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作者：Vv, u- q- M) ^ I, b5 _$ l3 b5 N# W& a3 u
5 k' B$ y* Y6 A }/ V& |免疫治疗是近年来肿瘤学领域最重要的突破之一，为不同类型的晚期实体瘤提供了高效、低毒的新方式，同时大大改善了中晚期恶性肿瘤患者的生存期和生存质量。在真实世界中，越来越多的晚期肿瘤患者选择了一线单药/联合使用免疫治疗。
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然而，这种看似“广谱”的抗肿瘤药物，其相关的免疫毒性可能会在某些特定人群中“爆发”，甚至产生其他非预期死亡风险，因此，针对这一类人群，在接受免疫治疗前需要与临床医生充分沟通、经医生专业评估后，权衡利弊，再定决策。8 p* p- X+ ~% E& } [# x
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01 自身免疫性疾病患者 0 W( P! t( X! p) m% x0 j0 g4 H
自身免疫性疾病的范畴很大，常见的有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、银屑病、干燥综合征等。有自身免疫性疾病病史或正在接受相关治疗的患者，有可能在接受免疫治疗的过程中出现原有免疫性疾病症状恶化，或者新发症状的情况，有时甚至会危及生命。# j$ _+ x" M. }3 {4 z
3 `- H f& J$ I# H( E: X在临床研究中发现，CTLA-4导致患者基础的自身免疫性疾病恶化的发生率要远高于PD-1/PD-L1，其症状也更加严重。针对这部分患者，在接受免疫治疗时，需要密切观察自身免疫性疾病的发作，虽然大部分症状较轻微，但仍需警惕小部分患者在免疫治疗后，自身免疫性疾病的恶化。( A! ~$ T: U8 R5 W" b
. Q" O2 J) t" W) r. q% _7 ^活动性自身免疫疾病是发作的高危因素，在自身免疫性疾病不可控甚至危机生命的情况下，不建议使用免疫治疗。: k+ [8 M, a, e! S
* O+ W) K6 g6 H: y& s) I. ^02 接受造血干细胞或器官移植的患者
- o: }" Y7 I2 j! h虽然免疫治疗对实体器官移植患者有一定疗效，但是接受免疫治疗具有很高的移植物排斥风险或引起移植器官衰竭，因此，针对该类患者在接受免疫治疗前，需要移植外科与肿内科医师联合探讨其风险。
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03 妊娠期患者 ; Z: p' o, `# {0 ] b, C
由于妊娠母体对胎儿是天然免疫耐受的，因此妊娠期患者在接受免疫治疗时，有可能会打破免疫耐受而导致流产、死胎和新生儿死亡的风险增加。2 U5 T: @3 G5 ]0 J3 Y
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04 结核患者 * d" n( |% o" c; d3 o9 }4 ~
多项研究报告显示，在结核患者接受免疫治疗的过程中，患者会出现结核激活现象，甚至可以出现致死散播性结核。小鼠试验发现，PD-1抗体可能会促进TH1功能，这一表现提示，免疫治疗可能会促结核疾病的恶化。
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3 W* I/ \) }& ^: p8 l; Y05 驱动基因突变阳性的非小细胞肺癌患者
/ G! Y* P) q8 f在以往的临床研究报道中显示，驱动基因突变阳性的非小细胞肺癌患者，在接受免疫治疗联合靶向治疗后会产生较高的3-4级免疫相关毒性，最常见和严重的是肺毒性和肝脏毒性。
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疗效方面，在以往的研究中发现，驱动基因阳性突变的非小细胞肺癌患者相对于野生型患者一线单药免疫治疗的效果较差。$ m2 I8 r2 B0 Z$ p- I/ D, |" s2 _2 U
0 p, a: N; ]' y" ?06 PS评分≥2的患者
3 ~, r4 H( }: v在传统的抗肿瘤治疗中，PS评分较差的患者通常与高龄、器官功能衰竭等因素合并存在，通常情况下预后也相对较差。
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4 R# d+ R$ V6 `8 A. o9 vCheckMate-817研究中，PS2分的患者接受Y药（伊匹木单抗，CTLA-4抑制剂）联合O药（纳武利尤单抗，PD-1抑制剂）与PS1分的患者安全性相似，但1年的反应率及反应持续时间更差。考虑到PS评分较差的患者在接受免疫治疗的获益程度有限，因此指南建议此类人群谨慎使用ICIs。
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07 老年患者 - ^* h& q/ U( u- P, O0 _) @0 k
在参加临床试验的人群中，老年患者(≥65)占总人群的35%-50%。研究显示80岁以下的老年患者，接受免疫治疗的毒性相当，但80岁以上的老年患者无论是无进展生存期还是总生存期都低于其他低龄组，特别是CTLA-4抑制剂相对于PD-1存在更高的3-4级毒性，老年患者应谨慎使用。
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, X |3 P* v4 a) l% `1 I3 S4 [+ x08 艾滋病病毒携带者 + K& g- w" S1 r: X# r' l$ G
免疫治疗并不影响病毒DNA复制或感染率，也不会明显增加3-4级毒性，但值得注意的是，免疫治疗会增加Castleman疾病和Kaposi肉瘤相关疱疹引起的炎性细胞因子综合征风险。
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+ `3 M b+ H; N" i" D ^0 K09 长期大量使用激素的肿瘤患者
9 z" e, R( F/ ~$ p- {研究发现，在接受免疫单药治疗的非小细胞肺癌患者中，长期大量使用激素与无进展生存期和总生存期降低显著相关，因此建议免疫治疗初期谨慎使用。
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另外，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒携带者在早期一些免疫治疗的临床试验中经常在排除在外，很多患者担心其毒性和疗效。研究发现，携带乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒的肝癌患者，也可以安全的使用免疫治疗，且疗效与未感染者相当。
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: y2 A" [' X1 V) F/ E" h" h由此可见，患者在接受免疫治疗前需要完善检查，并且与医生充分讨论，结合自身情况和免疫疗效/毒性相关因素综合判断获益程度，谨慎用药。
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