癌症疼痛的药物治疗科普贴

    癌症疼痛的治疗方法虽有多种，但药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法，世界卫生组织“癌症三阶梯止痛治疗方案”正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法。
( c1 O+ q. O7 W    只要正确遵循该方案的基本原则，90%的癌痛都能得到很好的控制。
! o7 O3 e1 Z  @/ N* w- a7 P“三阶梯止痛法”是根据疼痛的不同程度，单独或联合应用非甾体类抗炎药、弱阿片类药物和强阿片类药物，配合其他必要的辅助药，按阶梯给药。

1 T5 E1 T  ^; ~( `6 E7 ]" m, h应用这些药物的五个重要原则是：
& F  w9 f8 r4 o, ?1 @
一、按阶梯给药：
% R0 t# o! A! ^6 |        疼痛给药要根据患者的疼痛程度（或评分）选择止痛药物。
        疼痛按照评分可分为三级：
        1、轻度疼痛：疼痛评分0-3分。轻微的疼痛，但对生活、活动、情绪、睡眠基本无影响。比如感冒的头痛，睡一会可能就好了，能睡着不影响睡觉。
2 p  H0 ^. `  Q' i1 g4 |        2、中度疼痛：疼痛评分4-6分。疼痛影响睡眠，无法通过分散注意力、做自己喜欢的事情等忽略疼痛。
        3、重度疼痛：疼痛评分7-10分。疼痛难以忍受，根本无法入睡，急需使用止痛药物，被动体位，疼的出汗等。
; j6 g, {/ d% v7 N  }        一）、轻度疼痛选择第一阶梯药物，如非甾体类药物，代表药物如塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠、布洛芬等；
        二）、中度疼痛选择第一阶梯药物加第二阶梯药物或者单用第二阶梯药物，如代表性药物曲马多、可待因、小剂量强阿片类药物如羟考酮等，常用的为曲马多，可待因很少使用。
* n! _; i+ T7 S: ~% d        三）、重度疼痛选择第一阶梯药物加第三阶梯药物或者单用第三阶梯强阿片类药物。
  r5 K  q& x  S: @8 c
& t2 D; o# ~8 S- q' P二、首选口服给药：
) k- A/ G7 n2 _) V8 }        口服给药是最方便的给药途径，优点：简单、方便、经济、安全，比较容易调整剂量。除非口服给药方案失败或存在不可口服的禁忌症，否则，都应该首选口服给药方式。当然，在持续用药期间、患者出现了爆发痛等，急救用药，是可以使用针剂通过皮下、肌注或静脉等方式，获得更好的用药效果。
- A# N) \9 {: r* F3 [: j% v" n6 q) I
8 K$ K; P" f. _三，按时给药：
) Q0 A: [, ?' O# y9 _$ _! ]2 Y       按时给药，是指所使用的止痛药应该有规律的按照一定的间隔时间给药，如现在较常使用的吗啡缓释片、羟考酮缓释片等，按照起药代动力学，是需要间隔12小时服用一次的。到了下一次服药时间，无论当时有无疼痛，就应该服用下一次药物。切不可不痛不吃，痛了忍忍再吃。除了无谓的遭受疼痛之外，并无任何好处。
       按时给药期间，患者出现爆发痛，是要按需给药的。
       慢性疼痛，特别是癌痛的用药，按时给药是要和急性疼痛的按需给药严格区分开来的。

四、个体化给药：
& t! Z0 F7 x! O: X$ O       个体化，也即根据每个患者的具体情况选择最佳的阵痛治疗方案。
       每个患者的病情不同，疼痛评分相同，但是疼痛部位、疼痛性质不同。
4 R- q3 p+ d( M2 s; ?* y! L+ b       同样是骨转移疼痛，骨转移的部位不同，治疗用药的方案就可能不同。
       止痛药物的个体敏感性不同，同样的疼痛评分，使用阿片类药物的剂量可能有较大的差异，阿片类药物是没有标准化的剂量的。
       所以，很多患者疼痛治疗的失败就在于，在寄两调整和方案调整的过程中，缺乏对个体化的认知，刚开始用药，效果不好就换药，效果不好就放弃。殊不知疼痛治疗的第一周是为每一位止痛患者找到最佳方案的关键期。
" M: R0 n# t2 b+ H( Q" g% S7 ?
* j  a) k. w, Z! [  x' L1 l1 e3 H五、注意具体细节：
      使用止痛药的患者，在不同的治疗阶段，在观察疼痛的缓解之外，也要关注治疗期间可能引起的不良反应。比如阿片类药物的第一周，常见的恶心呕吐、头晕等，第二周开始的便秘等。患者既要获得最佳镇痛效果，用药积极预防和处理不良反应，出现时正确处理已发生的不良反应。

三阶梯药物的使用，有一个常见的问题是对一阶梯药物的不重视。
1、仅在轻度疼痛的时候，使用非甾体类药物等一阶梯药物，到了中度或重度疼痛的时候就抛弃了一阶梯药物，仅仅使用阿片类药物。
7 t- @+ z9 j% C" A2、即使偶尔使用了非甾体类药物，也会往往会因为阿片类药物剂量不足疼痛控制不佳，而认为非甾体类药物没用。
3、看网上信息，误认为非甾体类药物有很多的副作用而不敢使用。各位，是副作用，不是“负作用”啊。药物的副作用是可控的，是小于治疗的正作用的。莫要害怕而错失好药物。

聊聊总被忽视的非甾体类镇痛药（一）
* q) V2 b; J$ k" b9 w
7 \, B: l, g* b1 A' {      非甾体抗炎药，也称为NSAIDs，是一类不含有甾体结构的抗炎药。1898年首个非甾体抗炎药被合成后，至今已有上千个品牌上市。如大家所熟知的吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布等。这类药物抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，被普遍用于骨关节炎、急性损伤、发热等各种症状的缓解。具有经济、可获得的优势。
2 ]2 s, Z* K( y+ \0 d5 L/ t) @      非甾体类药物的药理作用机制主要是通过抑制环氧化酶，减少炎性介质前列腺素的生成，从而产生抗炎、镇痛、解热作用。
; P8 c4 U9 E/ \2 O* i# h       抗炎作用：
5 I5 [  O: Q; z* k2 ~9 w: z       NSAIDs通过抑制前列腺素的合成，抑制白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用发挥消炎作用。对控制风湿性和类风湿性关节炎的症状疗效肯定。
       镇痛作用：
$ t5 h8 U! E# F3 V# K       NSAIDs产生中等程度的镇痛作用，镇痛作用部位主要在外周。对慢性疼痛如头痛、关节肌肉疼痛、牙痛等效果较好。
4 p1 b$ \" x+ J. @. a      在组织损伤或炎症时，局部产生和释放致痛物质，同时前列腺素的合成增加。前列腺素提高痛觉感受器对致痛物质的敏感性，对炎性疼痛起放大作用。同时PGE1、PGE2和PGF2α是致痛物质，引起疼痛。
0 @0 u; m3 H, W! f      NSAIDs的镇痛机理是：①抑制前列腺素的合成；②抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；③直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。
      解热作用：
      NSAIDs通过抑制中枢前列腺素的合成发挥解热作用,这类药物只能使发热者的体温下降,而对正常体温没有影响。
      对肿瘤的防止作用：
7 \0 I2 i7 ?. @" _- z% C      NSAIDs对肿瘤的发生、发展及转移均有抑制作用，与其他抗肿瘤药物有协同作用。
& c, H" F. r4 m/ ^' A* Y% P      机制：抑制PGS的产生，诱导肿瘤细胞的凋亡。对大鼠用氧偶氨甲烷诱导的结肠肿瘤组织中COX-1RNA在肿瘤和正常组织之间为等价强度，COX-2RNA早肿瘤中比正常黏膜显著升高。在溃疡性结肠炎伴早期肿瘤（肉眼未能觉察），在肿瘤部位用原位杂交和免疫组化检测到COX-2表达增加。这些研究提示COX-2可能是大肠癌的早期诊断和预防的一个标靶。从离体到在体动物实验，直到人类的流行病学群体资料，均证明COX抑制剂和消化系统反应小的选择性COX-2抑制剂至少对一种类型的结肠肿瘤、直肠癌的预防是有价值的。
: c! e" U( a+ @' F      （未完待续）

聊聊总被忽视的非甾体类镇痛药（二）

' _+ A/ B6 \5 q9 \, X7 ]非甾体抗炎药物是一类常用的镇痛和抗炎药物，有良好的镇痛效果，但它们的副作用确实存在。
  K  }3 I' _; B- x* m
这类药物的一个常见的副作用是胃肠道刺激，可能会导致患者恶心、呕吐、腹胀、食欲减退，严重的还可能出现消化道溃疡、出血、穿孔等。
3 f& `3 g4 u: z6 i4 N; t, n$ Q
: ?, c. t1 ]. X此外，非甾体抗炎药物还可能引起肾脏不良反应，包括肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿，间质性肾炎等，严重时还可能导致肾功能不全。

4 X: M' X" t! h- L' M( c在血液系统方面，非甾体抗炎药物可能导致外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血等。此外，还可能引起肝功能损害，表现为肝功能减退甚至肝衰竭。

过敏反应也是非甾体抗炎药物的副作用之一，部分患者服用后可能出现皮疹、哮喘以及耳鸣、听力下降等。

9 T3 o% I5 o' R/ P    虽然非甾体抗炎药物的这些副作用确实存在，但它们并不可怕。使用这类药物时，只要在医生的指导下，按照推荐剂量和用药时间进行使用，就可以最大限度地避免这些副作用的发生。同时，针对可能出现的副作用，也可以采取一些预防措施，如使用消化道保护剂、调整饮食结构、监测肾功能和肝功能等。
    同时，在非甾体类药物的选择方面，选择性COX-2抑制剂是一个不错的选择，代表药物有塞来昔布、依托考昔等。这类类新型的非甾体抗炎药（NSAIDs），它们的选择性地抑制环氧化酶-2（COX-2）的活性，而对环氧化酶-1（COX-1）的影响较小。与传统的非甾体抗炎药如布洛芬相比，选择性COX-2抑制剂如塞来昔布对胃肠道的刺激较小，发生消化道溃疡的风险也显著降低。
& _3 n; @3 q# g2 y
. z3 D! \- v# Y5 Q0 c& ^总之，非甾体抗炎药物是一类常用的镇痛和抗炎药物，虽然存在一些副作用，但只要合理使用，就可以有效避免不良反应的发生。在使用此类药物时，患者应充分了解其可能的副作用，及时向医生咨询和反馈情况，以便得到最佳的治疗建议。