神奇的ommaya囊——学习笔记

一个神奇的装置-ommaya囊——————9.28 苗茜医生科普讲座
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一.常规取脑脊液就是做腰穿，有的病人很难做到大虾状的体位。腰穿做进去脑脊液往外流的时候可以同时测颅内压，正常颅内压是80-180，视物模糊、喷射性呕吐、剧烈头痛这些症状都高度怀疑是不是颅内压增高了，有的颅压高的需要接延长管，或者看脑脊液滴速，看一分钟大概多少滴脑脊液，正常一分钟45滴左右，滴的很快的话就是颅内压高（但是没有精确的检测数值）
, w% U( }  Y( _5 P1 l7 ?怀疑脑膜转的患者一般都先做一个腰穿诊断看是不是脑膜转，诊断看脑脊液里面有没有癌细胞，颅内压是否增高。确诊以后才能鞘注化疗药物。
& v; F8 s2 u8 ]4 L' K4 _" U腰穿鞘注化疗的时候也会打麻药，打麻药的时候可能会有点点难受，后面打化疗药的时候是打一点化疗药回抽一点脑脊液，打一点化疗药回抽一点脑脊液，缓慢的把化疗药鞘注进去，常规都会给一点地塞米松预防化学性的炎症（脑膜炎等）避免化疗药物对脊膜造成损伤。
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二，ommaya囊是埋在头皮下的扁平状的储液囊，还有一根插入脑室的引流管连接而成（需要全麻开颅手术，手术时间大概在一小时左右）临床最初应用：1，真菌性脑膜炎的治疗，侧脑室内持续给药。2，神经系统肿瘤：向脑室或者囊性肿瘤内注药治疗。3，后来应用范围扩大，应用于多种神经系统疾病，包括颅脑肿瘤、脑室出血、脑膜炎、淋巴瘤、白血病等疾病的治疗。4，现在应用最广的是脑膜转的治疗，可以反复送检脑脊液，做常规、生化、细胞学、基因检测等，动态监测脑脊液压力（很少去用），监测脑中血药浓度。


三，做完埋囊手术以后一般7-8天拆线，拆完了就可以正常使用了。脑脊液每天生成400-500ml，吸收400-500ml，即脑脊液每天可以更新3-4次，不吸收的话多余的液体存在脑袋里面就会压迫大脑形成颅高压（类似于胸水压迫肺)压迫大脑以后就会影响功能。

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四，ommaya上插上蝴蝶针，用网兜固定住，然后用一根细管把脑脊液引流出来，颅内压高的脑脊液自动就流出来了，颅内压达到平衡以后脑脊液就不往外流了。挂的袋子要挂在耳朵旁边，患者平躺，如果坐着的话颅内压会自动升高，更多的脑脊液引流下来就会造成颅低压引起其他的症状。所以引流的位置是平躺的情况下挂在耳朵旁边。颅压高的人引流以后症状会很快缓解的。
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五，鞘注的时候要缓慢，过快的话会引起头晕等刺激症状。有一个泵往里输液，培美曲塞可能会泵两个小时，地塞米松泵一个小时，总共四五个小时结束。往颅内打多少剂量的药，就抽多少计量的脑脊液，抽掉脑脊液给输入药物腾出空间，并且抽出的脑脊液可以做一系列检测。只要有鞘注都会用激素预防化学性脑膜炎。目前福建省肿瘤医院的鞘注频率是一周一次，不同的中心的剂量和频率可能存在差异，目前没有达成共识。鞘注频率目前参考的是淋巴瘤的经验但是淋巴瘤是预防性的只鞘注4次就结束了，脑膜转是治疗性的，所以还是不一样的。
加强期一般1周鞘注2次。巩固期1周鞘注1次或者1个月鞘注1次，维持期的话时间会拉的更长。每个鞘注中心根据自己的经验和临床研究鞘注的频率会有所差异。

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六，镇痛泵埋在腰间，扁平囊连接一根引流管，引流管放在腰穿的位置，扁平囊放在腰部皮下，这个囊泵不需要开颅，不需要全麻手术，对麻醉要求和手术难度是下降的。
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  z" N, h4 C, D七，囊和腰穿鞘注的比较（适应症）
1，腰穿不能解决颅压高脑积水引流的问题，而且腰穿存在一定脑疝的风险。脑室穿刺ommaya囊泵置入恰恰可以引流脑脊液，缓解颅高压、脑积水。不仅可以鞘注，还可以起到治疗和抢救脑疝患者的作用。囊除了可以鞘注，还可以缓解颅高压，可以反复测脑脊液血药浓度等，21年的时候指南对鞘注和囊都做了推荐。囊能做的东西比腰穿要更好更多，ommaya囊泵快速给药更好还是慢慢的泵进去更好目前也没有做头对头的比较，从腰部打、从头部打、从腰穿打或者ommaya给药，短时间内给药和慢慢泵给药，可能都会存在一切区别，哪一种方式更好目前只能是医生之间的口头交流，目前没有压倒性大数据来获得结论。
  k4 u% e& @7 G  |$ u' {2，与腰穿给药鞘注相比，囊给药的安全性更好，可以避免鞘内注射误将药物注射到硬膜外间隙的风险，对于血小板减少的患者，可以避免硬膜外和硬膜下血肿的发生。鞘内注射常用化疗药物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派，鞘内注射化疗药物的同时给予糖皮质激素可以减轻化疗药物的神经毒性缓解症状。腰椎穿刺的时候做脑脊液常规、生化和细胞学检查有助于检测疗效并指导治疗方案。鞘内化疗是脑膜转移的重要手段，对于脑实质转移没有明确支持的证据。

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八，脑室-腹腔分流术。（不推荐用）
# y" J; V  L- }% ^最早脑膜炎的时候使用的多，需要手术直接把管子塞到腹腔里面，但是对肿瘤患者很少做这个，因为肿瘤患者的脑脊液中含有癌细胞，做这个是把脑脊液引流到腹腔中去了，就有可能把癌细胞种植到腹腔，所以大多数人不推荐做这个。
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九，装囊的费用，旧型的整个手术下来五六千多，新型的囊泵整个手术下来大概一万块左右，都是可以医保的。这个费用不包括术前检查影像抽血等，也不包括术后住院恢复的钱和术后复查的钱。有的人术后恢复的比较差可能住院时间久就费用多一些。比较有经验的医生的手术时间大概在一个小时到一个半小时左右就完成了。
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十，小分子药物TKI可以自由出入，所以小分子TKI对脑膜转和脑转都有效。血脑屏障对化疗药物会有一定的阻拦，但是化疗对脑转移的患者仍然是有效的，大分子单抗比如贝伐比如免疫药物对脑转移的患者仍然有效，只是它的通透性确实比外周血的浓度低非常多（有实验测过），所以有部分人是会从中获益的但是疗效会大打折扣，目前倾向于更早的把鞘注做上。
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% B7 g, L) r' \; A) I6 ^十一，当没有出现一些神经功能损伤症状的时候，埋囊应该尽早去做，因为神经是不可恢复的，刚出现症状的时候立刻控制病情就会症状恢复，后面这些神经损伤症状出现的时间越长，再去埋囊也是没办法恢复的。所以目前是确诊以后打算鞘注的情况下，越早埋囊越好，埋囊以后就算不用它也可以终身携带的，颅高压用囊引流以后症状也会迅速好转。
" X8 A. {9 J( v; y$ G) A  y4 A平时护理囊的时候，把头发剃干净，清洗清洁和消毒。埋囊手术中感染的概率是7%，鞘注过程中消毒不到位会很容易引起感染，所以现在消毒是使用安尔碘消毒三次，再用酒精再消毒三次，再去做鞘注操作，无菌观念一定要非常强，那么感染的概率就会明显下降。腰部囊泵感染的概率是比头皮囊泵感染概率低的，因为腰上油脂分泌比较少，但是腰部的皮肤很松弛，囊会发生反转就容易扎到金属层的那一面扎不进去还要找做手术医生给翻转，有的病人变胖了以后会摸不到囊泵在哪里，头皮埋囊是位置固定的，所以各有优缺点。
目前倾向于头部鞘注给药更好，从脑部鞘注给药药物能更快的到达脑部，腰部给药是首先达到脊柱的位置，后面脑脊液循环的顺不顺畅和速度是怎么样的不太确定，所以现在是医生个人的想法觉得似乎是头部鞘注给药更好一些，腰部给药有效也是一样有效的。
平时不鞘注的时候囊不用处理，就放在身体里就行。只要操作鞘注的时候消毒到位就行。后面再用也不会堵住的。

十二，脑膜诊断分为疑似诊断和确诊诊断，如果脑脊液没找到癌细胞，影像也没确定，但是有很典型症状的话，个人认为可以做个脑脊液生化，如果有大量细胞增多，CEA非常高，糖分的下降，可能可以辅助判断下脑膜转，但是不够严谨，严谨的确诊脑膜转还是需要脑脊液找到癌细胞或者影像学观察到。另外脑脊液测到基因突变不能判断为脑膜转，有的脑转移的患者也会在脑脊液中测到基因突变的。
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十三，以前静脉培美化疗耐药或者无效的患者，后面脑膜转鞘注培美依然是有效的。因为化疗药物存在血脑屏障问题，而鞘注给药是直接作用到脑部。鞘注剂量有的人50都没有问题但是有的人10ml就会出现重度骨髓抑制，每个人的血药浓度个体差异很大。常规鞘注之前要补充叶酸，每9周打维生素B12，提前三天的激素没有常规要求，鞘注之后会给激素。ALK鞘注培美曲塞的效果似乎不如EGFR的患者的效果好，原因目前未知。ALK一旦出现耐药，复发的恶性程度更高，生长速度比EGFR的更快。EGFR患者鞘注培美曲塞有效率大概在70%左右。
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