我明明有医保，为什么……

作者：闵


5 m' y* d1 I6 ~1 c
6 C* g3 D6 h1 d% g% [9 ]抗癌不仅仅是治疗方案的抉择，也是一份对经济的考验，为了更好地安排治疗计划，我们时常需要仔细比较药物价格、研究医保报销等等。
7 P& T& Y# {  l5 Z


3 `2 h3 N" G$ `9 j. ~但很多病友是第一次接触此类疾病，对于医保价格、医保报销条件以及医保结算价格比较陌生，往往不知道自己的钱花在哪里。本篇就简单帮各位梳理此间的关系，抛砖引玉仅供参考。
3 h+ _2 P, z9 q* [

$ U+ _) W: r( b6 d% |
我不符合医保报销条件，但又想使用该药物
/ A) O+ u: g" ^  E" y


% f! k7 m6 N+ \
% g1 L; e* r+ q, y% x/ J- ~如图所示，一个药物在刚获得我国国家药监局批准上市时，只是可以在我国境内上市销售，此时并不在医保目录内，属于纯自费药物阶段，价格由药企自主定价，通常价格较高但会伴随慈善赠药活动，即“买几赠几”的买赠优惠；上市一段时间后，药品会参与国家医保谈判，若谈判成功，则降价重新制定一个“医保协议价格”，并根据药品上市时所批准的适应症划定医保报销范围。
9 X0 r1 ~7 l$ C$ m) j9 e# J4 F
% A! H8 v' P% y/ z9 h8 N

3 I# Q. H7 N5 m成功进入医保之后，当病人符合该药物的医保报销条件，在出院结算或者药店购药时按标准报销；反之若病人不符合报销条件，但又想使用该药物，只能按照“医保协议价格”自费购买。



3 i  ~* G8 _/ j  T/ H& F) R" j+ K. U我们以国产三代EGFR-TKI药物阿美替尼为例，在2020年3月18日获批的适应症为用于“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。
9 j; @1 Q7 `2 F: D' W$ [
/ W$ t6 ]  b; `/ j: a. ?

最初公布的上市销售价格为19600元/盒，每月3盒，但有赠药慈善政策，前两个月买一送二，第三个月买一送剩余全年的药；随后根据市场情况调整过单价和赠药政策，最后为9800元/盒并有赠药政策，到此时为止都没有纳入医保，需要自费9800元/盒的价格购买。
7 j; @' w% y% J' v5 d


- [2 V% G  c0 W% c$ \随后于2020年12月，阿美替尼参与了当年的国家医保谈判并降价64%进入医保目录，最终的医保协议价格为3520元/盒，医保乙类，医保限定支付范围即为当时唯一适应症：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”。
9 h( G6 B4 y3 F/ ^7 @8 h
  p" J8 {' o4 n! J5 b

进入医保后，阿美替尼目前在医院内的价格即为3520元/盒，若符合上述医保支付范围，即一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR t790m突变的病人可以在3520元的基础上再报销一部分；若不在医保支付范围内，比如想一线使用阿美替尼或者二线盲试阿美替尼，那么就需要以3520元/盒的价格自费购买阿美替尼。

! c" _6 _& n7 T

为什么我和别人用同样的药，都符合报销

条件，他却比我买的便宜，我是不是被坑了？
. q6 O* R2 E  H2 F9 u& x
1 n6 W+ a' e# {7 w+ U
0 J& b* Z7 n, V
% T# e# J  W" `: ^8 {9 J4 p/ H这个问题要从医保政策说起。不同省市、地区的医保政策会有一定差别，以南京和杭州为例，根据两市本地宝查询（仅为举例，如有错漏欢迎指正）的职工医保政策可以明显看到两地职工医保住院起付标准不同，个人支付比例也不同。


! a( E. u+ j* e) G8 I8 O' o+ m
# R% J2 z3 Z/ V% Y* s

除此以外，职工医保、城镇居民医保以及新农合对同一个药物的报销比例也不尽相同。



因此，各位不要过于纠结其他病友报销多少，一切以自己医保所在地的政策为准，有任何不明及时咨询本地医院医保办。
2 V4 D$ s: I+ I' x+ m9 @- _3 e


$ e& z+ [4 n. l) zXX药已经进医保了，它新增的适应症也获批了，

我符合新的适应症可为什么还是不能报销？



: w# S6 h0 F) a9 L2 b" W' ]这也是困扰很多病友的一个问题，为什么有适应症还不能享受医保。这是因为药物适应症并不完全等于医保报销范围，前者只是法律程序上允许该药品可用于治疗相应患者，而后者只有在药物经过医保谈判并成功之后才会予以报销。

2 w, l# h# o7 W
4 T8 V9 w% K* s; v; b9 m8 U
% T9 j! P5 x/ ?仍以阿美替尼为例，现在阿美替尼的医保支付范围为：“既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者”，也就是只有一/二代EGFR-TKI耐药后出现EGFR T790m突变的二线病人可以享受报销。




6 z" n  X% j2 E) _但2021年底，阿美替尼获批了第二项适应症可以用于一线治疗EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者。
- f8 X( {/ p+ G4 A

- c1 l0 I7 b; b+ F' X
2 I( W8 ]" ~4 q; ^这意味着刚确诊还未接受治疗的携带有EGFR敏感突变的非小细胞肺癌患者可以选择使用阿美替尼，这个选择合规合法，但因为新增的适应症未参与国家医保谈判，未成功纳入医保支付范围，因此并不能享受医保报销。
4 e7 t+ {5 E! A. C" e: G- v



0 H, V  k* K4 p也就是说，药品适应症≠医保支付范围，需要经过医保谈判并成功后才能纳入医保；而一个药品以某个适应症进入医保后，若又获批新增适应症，只是得到了法律法规允许应用于新的场景，并不会自动默认将新增适应症纳入医保，仍需再次经过医保谈判和议价的过程，才有可能被添加入医保支付范围。

/ H  ^0 K/ X& k
1 I$ `8 P: b$ A- X; y6 R+ u) Y
总结

$ i5 k; ?* q2 |2 x9 ^' i* u4 \( v
/ s) }$ u' Y* X, ^  D% S1 G5 y
我们通常讨论的药物价格无非是“上市价格”或者“医保价”，前者为药物初上市未进医保时药企自定的价格，通常定价较高但有赠药政策，后者为经过医保谈判后降价商定的“医保协议价”，符合医保报销条件的患者可在“医保协议价”基础上再报销一部分。



6 C% n  O( {; o. S各位在计算自己治疗年费用时要分清所有药物是否进入医保，自己是否符合医保报销条件；即便咨询病友某药物价格时，也一定要问报销结算之前的原价，因为不同省市地市、不同的医保类型都会影响报销结算后的价格，了解原价再结合自身本地报销政策，才能正确计算治疗费用。