非小细胞肺腺癌，EGFR21，三年半，下一步怎么走？请各位老师指导。

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基本情况：
男，59岁。2021年8月确诊：右肺上叶腺癌伴右肺门、纵膈淋巴结转移，右侧胸膜及双肺内转移（cT4N3M1a Iv期），基因检测结果 EGFR 21号外显子p.L858R错义突变，丰度37%。确诊时无脑转、无骨转、无明确的其它脏器转移。

治疗过程：
·2021年8月~2021年9月：
      培美曲塞+铂类+贝伐单抗（一次，等基因检测报告）；基因检测结果 EGFR 21号外显子p.L858R错义突变；
·2021年9月~2023年2月：
      奥希替尼（用药17个月至进展）；
·2023年4月~2024年1月：
      Amivantamab+Lazertinib临床试验（用药7个月至进展）；
·2023年2月~2024年11月：
      培美曲塞化疗，培美+顺铂+贝伐4次，后改为培美+贝伐维持。

其他信息：
（1）基因检测结果：
·确诊时（肺组织）：
      EGFR 21号外显子p.L858R错义突变，丰度37%；
·奥希替尼耐药时（淋巴组织）：
      EGFR 21号外显子p.L858R错义突变，丰度60%；
      EGFR 18号外显子p.L718V错义突变，丰度16%；
      CDK4基因拷贝数扩增，染色体位置12q14.1，CN：5.7
      KRAS基因拷贝数扩增，染色体位置12p12.1，CN：3.9
      MYC基因拷贝数扩增，染色体位置8q24.21，CN：3.2
      VEGFA基因拷贝数扩增，染色体位置6p21.1，CN：4.6
·Amivantamab+Lazertinib耐药时（淋巴组织）：
      EGFR 21号外显子p.L858R错义突变，丰度40%；
      CDK4基因拷贝数扩增，染色体位置12q14.1，CN：3.5
      KRAS基因拷贝数扩增，染色体位置12p12.1，CN：2.9
      VEGFA基因拷贝数扩增，染色体位置6p21.1，CN：3.9

小结：奥希替尼耐药后出现EGFR 18号外显子p.L718V错义突变（对Amivantamab、达克替尼等敏感），后来进临床组使用了Amivantamab+拉泽替尼，出组后，EGFR 18号外显子p.L718V错义突变消失。

（2）最近三次CT影像报告（培美化疗、逐渐耐药）
      如文末图所示。

请教问题：
（1）下一步怎么走？
      由于前几次化疗采用了培美+贝伐维持，目前医院的方案是把卡铂加回来，做两个周期，打CT看能否抑制住进展；
      如果无法抑制，后续就需要调整方案了。目前我梳理的几条路：一是换化疗药、二是筛ADC临床（或其他临床）、三是尝试双抗新药依沃西单抗、四是返回挑战靶向。
      请各位老师不吝赐教，交流探讨，感谢！

（2）患者十几天前肋骨疼痛剧烈，持续了一周，摸一下皮肤都痛，最近痛感减轻。最新CT报告显示双侧肋骨密度增大（之前的报告都没提过），我怀疑是不是肋骨转移？如果是，做什么针对性治疗呢？
      最近三次CT影像报告请见文末。

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LightYear · 发表于 2024-11-28 16:28:55

阳光老师好，特别佩服您在各类治疗方案轮换中的经验，我们这种情况下一步怎么走，望您给些建议，感谢！@阳光～

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LightYear · 发表于 2024-11-28 16:29:23

地狱老师好，感谢之前您的指导，目前我们这种情况下一步如何抉择，望您给些建议，感激不尽！@地狱老师

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LightYear · 发表于 2024-11-28 16:33:12

请各位老师、病友不吝赐教，感谢！

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阳光～ · 发表于 2024-11-29 08:55:23

如果有合适的ADC可以考虑，其次就是回到靶向。
分析ADC，ADC药物副作用也不小，经历过长期化疗后继续ADC对身体体质挑战比较大，可取的原因是，一二期多数是直接用药，比普通化疗精准度要高，如果三期，即使是分到对照组，用的方案也通常是常规的化疗方案，且后期线数越多，入组可能性越低。
分析靶向，入组埃万妥和拉泽后又长期化疗，这会靶向敏感性会增加，靶向药选择也很容易，可以考量二代阿法或者达克，联合vegfr靶点药物，随便选择，卡博（因为临床用药时间不短，也得赌个met）或者仑伐之类的，安罗还不着急，优点是方案入脑不错，且在家吃药能舒服一些。

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LightYear · 发表于 2024-12-4 08:29:23

阳光～发表于 2024-11-29 08:55
如果有合适的ADC可以考虑，其次就是回到靶向。
分析ADC，ADC药物副作用也不小，经历过长期化疗后继续ADC对身体体质挑战比较大，可取的原因是，一二期多数是直接用药，比普通化疗精准度要高，如果三期，即使是分到对照组，用的方案也通常是常规的化疗方案，且后期线数越多，入组可能性越低。
分析靶向，入组埃万妥和拉泽后又长期化疗，这会靶向敏感性会增加，靶向药选择也很容易，可以考量二代阿法或者达克，联合vegfr靶点药物，随便选择，卡博（因为临床用药时间不短，也得赌个met）或者仑伐之类的，安罗还不着急，优点是方案入脑不错，且在家吃药能舒服一些。

谢谢阳光老师回复，非常有价值的信息！感谢。我最近继续调研学习下。目前更倾向于靶向，后面再向您请教，非常感谢。

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