NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
  i5 u0 Z& m9 j常规监测的原则（IMMUNO-1）

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- X# H' l) F% G$ y$ m3 \& D' y" q英文版
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+ V; ^, r5 @6 A  L中文版
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脚注：
/ c# _- a2 h; v3 M( Y4 L4 pa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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英文版
  Z3 C6 ]  o$ K4 h' h
; ]7 d" |. k0 |- D中文版

) y6 `0 E0 D7 D脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
3 g1 c+ B, d$ H2 H) [$ I4 {b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。

疲乏（ICI-FTG）

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+ Q& t( V* o( o英文版

, U* a( z' `4 z" ~中文版
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# b7 V8 n" W- ?; V; O脚注：
' A! `- x3 Z/ v: s  V" p6 ca.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
0 s* {2 G$ t( _6 o+ s- g, r8 Mb.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
" U3 _' Q: d% @d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
" t* ]. p7 A# H1 p# ^0 x! p. e# c/ G

皮肤毒性（ICI-DERM）

" |2 J. \% ^* {ICI-DERM-1
斑丘疹
英文版
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中文版

脚注：
1 N  r0 Q0 ?- j: ?3 za.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
6 T+ Q8 t  S: z$ S( Q' D. o" ^b.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
' T- J3 q: C- q! Qd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
9 l) @4 W. c$ ~0 _: n4 e& Y$ \1 qe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
' X$ ~, G; x. V+ ]* G  J5 pg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
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( G! \* D+ h5 R3 e/ KICI-DERM-2
; ~3 k. a0 s- {+ o1 [瘙痒
6 \7 O. Q1 \0 O$ b英文版

中文版

- l9 ?4 p( R; `5 L0 s9 _脚注：
% y* q+ ~% Y% K$ oe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
1 ^, a2 L% d; D% P: h: z4 y. Bk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
6 h2 w. L% D1 l6 R8 kl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
/ ~9 ]% S% f& a. S  Wm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
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. l4 x# h7 S; f. m3 a4 w; VICI-DERM-3
1 t' L$ T# Z* M8 L4 g5 G2 c& C起疱
英文版

5 y# z* |! w3 X中文版
# z  q& D3 Y' M3 }
脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
! K) y: _: [; ]  }f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
( r' U3 J9 y- w' Y) ~. ~2 _g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
* h* W  H. l" T- }/ K: P# ~1 Bn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
& D6 |# v: `) _1 b3 n# Gp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
2 b2 |) }8 W2 Bq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
5 \+ R; o8 W5 I! ^) {u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
5 m4 W' y4 p9 ov.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.