马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
3 _2 g) J: L5 k
! O8 C/ {) j* F' g
作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估
2 N( R* o* d5 o' D% x# vWong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分 1 k) X" i4 H" e1 r. [
7 r m9 a# I0 H/ n: z
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。 5 w9 f# b2 j2 o* D4 }3 K/ O
癌痛的基础认识
}& ?+ H" ?2 q1 U* e癌痛的特点
% h5 H# u' o* a( Z癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。
7 w a% [0 b5 j3 q) M* }$ c! L$ k1 H
癌痛的原因
; \# \, p _" s( O5 y" O! n1.病理/生理性 7 I9 ^( {0 @, Z' E
直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
. _+ O- l7 [( k7 i8 o; g2 B
% Y6 Y) K" I2 C% D$ o; s2 a2.精神/心理性
+ }4 u, D! {' |7 O0 e查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等 ! t2 K* w) G" ?# Q( m
疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等; 5 e8 R, ]2 n5 ~) `, h2 w: Q- X
疼痛的部位、感受及变化跟踪
7 L7 y' X$ Z* v. o8 V; `癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。 2 e$ p3 q! M* U$ ?, O9 }7 B; S
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注: . d, D, W! w# x" E6 l& ^
疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等
* W. z8 v3 E2 q4 V, K
作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路! 5 q1 ^+ L0 k. V% T
阶梯镇痛原则 z9 H. x1 i1 d! j) l3 b# \3 X
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。
" o5 m5 b. @4 r7 u0 B9 ^: K) O三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节 0 Y% K- s ^ X1 g7 d% C
4 O5 ^( g6 ~0 p" E- D% [
一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
" t O: G$ d& _% Z5 ]如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。 ' h9 t9 E+ {2 q6 {4 V) [% L
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!! - e* b( w1 _; j
癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节 & q1 j7 g1 q8 B# l
# ^6 y" }$ y' u0 S
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
+ A% j- [% {: h/ M% K; \不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则! + B* X3 G1 J2 J1 ]3 i
常用/可及的止痛药物及使用
2 s: i- \" s2 S* h* j. W j: k. j. C常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,( j- \2 Q0 i- J/ ~( I0 t
| 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 |
' G0 c. k6 d7 B3 R8 L$ i4 n一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
8 M* ]# h) o( u" Y# C* m7 l1 `( X2 l对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛) 9 p5 u# T2 p( d) Q" ~% ]+ f
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。
* d8 _- U- @5 J4 H常用药物:
7 Q9 |9 n0 g- D0 [ R, [3 A! P散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等
! ]' Z( l2 o$ d* f, [+ {1 \
药物说明:
0 h& q6 _2 i4 J$ E0 `止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。 $ M1 d; |9 T' ~5 b; O: Q: Q
- v. x# ^- M4 E! M) r# B7 o8 n* L非甾性抗炎药NSAIDs
3 q9 K* A( k4 V9 c# v无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有: / {4 ?4 j5 A& x, _# O
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸) 4 {: S) |) Z( c) j/ j
7 E6 b% p; j2 y$ ~* s②塞来昔布(西乐葆)
K, B1 ^! x3 X+ i! i" U
, W) s- v/ ^% y+ w% K& L③布洛芬
3 h( R* d4 v4 [; t5 g5 B! g l6 i& ^" u
: u) u. j8 |% c7 `3 R, t% ^④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青) ! j6 r! T- v8 @" ?1 z
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
/ @( Z" k# w7 l) _用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次 . v4 P- V: Z, G! J' b; b$ C
! x* B" n: H/ u# t1 m" ?⑤洛索洛芬钠(乐松) ! |" @8 B' w- ~( e5 p6 _
; X* @, ^" H" D* N9 t6 n+ k; }# `⑥萘普生 + X2 U( V/ x' Y2 N+ z" y |4 e: M; U
用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。 : O/ A5 V. e! n) {( z
5 v5 V: A# w z+ r! h5 Q" m/ q* ?. K4 }
⑦吲哚美辛 % X$ w* M' W7 u- |& ?6 x8 u7 a+ t; T
用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。 1 ~. A* X& w% o7 H' A h. j
; I- ~: _1 v2 g5 N7 }⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等) # r0 I. @9 W6 F! ~
NSAIDs药物说明:
/ y0 R: }: Z5 M' k$ J5 }( k( e没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛!
3 C8 u$ X/ D4 F7 i * |# B0 Q! w" `, e1 M8 n( o3 @
弱阿片类 . ?/ `- k8 e. H- Y
弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。 + f* i7 w7 h% I
弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用! ! H6 H' @! T; {
常用/常见药物有:
+ H! C- V7 T& y" p1 A( I①可待因
! v" |" C- c _; m+ |用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。 $ e! y' t ~/ t7 R* a$ x
4 W) J/ X& x0 c4 D②盐酸布桂嗪/强痛定 5 L; r! J$ M$ m1 L* h3 |
* Y) [, {1 o, A: d! \4 S9 [③曲马多 , }7 v( V; K3 i
用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者 9 q2 j( }6 Y @3 o9 v
) T5 f( L7 G, U$ z3 {1 S0 cQ:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。 2 q* Z* G. ]% X2 B2 y
弱阿片的药物说明: 2 [5 Y6 G0 u4 L# i Q+ r2 N
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
4 }0 m3 g' G6 A( ]: q6 b. o
. A, r2 J6 [3 D) q5 U
$ K! x) F9 V, y" }* t& C; T# {依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。 ) i1 N' t. Z2 x1 D7 |, b
强阿片类药物
& @5 {* Z, H- C9 J强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
1 t% l% @ b9 ^% [* d0 b普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。 ' d2 F. q W/ K [) |0 q' ^5 u
常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药 6 O6 p$ ^. ^# T
注射针剂
. K% b [, r5 y/ P+ o2 m$ ?①杜冷丁注射液
& O" v3 m% i6 e6 i& C- \8 a3 B
②芬太尼注射液、氢酮注射液
. F; @. A: ?! w# e8 B. [& d3 q4 \③注射液
9 F3 o% G* y, d q/ @% V* q
9 n) Q/ {4 K$ F0 A, q( ]Q:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 / P5 k8 m" Q0 p( Z, e6 ]1 W# q
短效口服药品 9 }" M: [' b- |0 x5 I$ A
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
5 k$ s# X. Y, a% D% G原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
# @: r% i0 Y! ?$ v9 p①硫酸/盐酸片(可以掰开) ' h; c) g4 p$ R
即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
' N8 w: y5 m' s0 F0 C+ m/ F
滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物!
* q% K; ?4 p7 ]" k9 U+ ]Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。
5 m* N$ @' {/ I5 Z* @0 {; U9 A& pQ:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。 6 r4 O# U, n% t" g, x2 L4 F4 U
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。 * z, O# }" p' r9 o) j- _3 m
②羟考酮胶囊
8 y& n2 ~2 K: O即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开) " H) V1 G$ o$ n- c
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
7 `5 z1 l! _" G2 L用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。 ( g6 `: d: t2 c1 Y' d) W4 l$ w
4 |4 ~" c0 P/ t: H
精彩还将继续,敬请期待......
6 m v8 E( s) R, S4 m L! a2 z' Q
$ j+ i; r" i U" w! N; y |