专访 | 晚期肾癌不用慌，通过靶向、手术、免疫综合治疗获得临床获益

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文：博雅

前列腺癌、膀胱癌、肾癌，是泌尿系统最常见的三大肿瘤。根据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部统计中心数据显示，在中国肾癌的发病率居泌尿系统肿瘤的第二位，但死亡率却为泌尿系统肿瘤的第一位，究其原因，主要是在靶向及免疫治疗出现之前，早期患者尚有手术这把尚方宝剑，而晚期肾癌患者则缺乏有效的治疗手段。根据2019年癌症中心统计数据显示，我国肾癌发病人数年增长率为7%，而十年前这个数值是3%。但大众对肾癌的认知，远不如膀胱癌和前列腺癌。为此，与癌共舞论坛特邀郑州大学一附院泌尿外科贾占奎教授，共话肾癌治疗小科普。

专家介绍

贾占奎 教授

郑州大学第一附属医院

泌尿外科

中华医学会泌尿外科学分会（CUA）全国青年委员
中华医学会泌尿外科学分会（CUA）机器人学组副秘书长
河南省泌尿外科青年委员会主任委员
河南省泌尿外科学会常委兼秘书长
河南省微创学会常委
河南省抗癌协会常委
河南省医师协会青年委员会副组长
中国泌尿系结石联盟华南基地河南中心副主任
河南省健康科技学会泌尿外科疾病诊疗创新专业委员会副主委
《医学参考报泌尿外科与男科学频道》编委会编委
《中华泌尿外科杂志》通讯编委
河南省泌尿外科研究所所长助理兼办公室主任
郑州市泌尿外科肿瘤分子生物学重点实验室副主任
郑州市男科学会委员

与癌共舞论坛：非常感谢贾教授在百忙之中接受我们的采访。手术在肾癌的治疗中起着举足轻重的作用，就手术方式而言，有肾癌根治术及保留肾单位的肾癌切除术，面对不同的患者，医生该如何进行两种手术方式的选择呢？

贾教授：

肾癌在临床上是很常见的，病人的发病年龄主要集中在 50～70 岁，但近十年有年轻化趋势，特别是 40～50 岁年龄组。传统观念认为根治性肾切除术是肾癌手术的金标准。经过数十年的临床观察，根治性肾切除术后患者继发肾功能不全甚至肾衰竭的风险很大，尤其在相对年龄较轻、术后生存时间长的患者中发生率更高。正是因为这个原因，保留肾单位的手术日益受到重视，并且逐渐成为小肾癌患者的标准手术方法。保留肾单位肾癌切除术有绝对适应证和相对适应证，绝对适应症意思是患者没得选，只能做保留肾单位手术，相对适应证的意思是最好选择做保肾手术，但是做肾癌根治术切除也可行。

首先，如果患者本来就只有一个肾，或者只有一个能用的肾，就要选择保肾手术。

其次，如果患者另外一个肾脏也有病变，比如有肾炎、结石等，也要尽可能选择保肾手术。

第三，有些患者术前出现肌酐增高，或者另外一个肾的功能不好，有高血压等高危因素，也应该努力做保肾手术。

第四，如果两个肾脏都有肿瘤，那肯定是做保肾手术更好。但这种情况很少，大概只占肾癌患者的3-5%。

另外，能不能保肾，跟肿瘤的大小也有关系。目前指南上推荐T1期及部分T2期肾癌患者可行保留肾单位手术，尤其是T1期患者，肿瘤局限于肾脏，最大径≤7cm，肾部分切除能使病人获益最大。有文献报道，部分T2a期或T2b期的肾癌也能够做保肾手术，但这部分患者做保肾手术会面临一个问题——切掉肿瘤后肾脏还剩下多少。如果剩下的肾脏太少，对术后恢复和长远效果帮助并不大；或者残余肾脏小于40%，手术后患者可能会有高滤血症，肾脏会逐渐失去功能，还可能会出现肾性高血压，对另外一个肾脏的功能也会造成影响。所以，T2期患者能否保肾要根据病人的具体情况具体分析，如果肿瘤体积太大，一般不建议保留肾脏。

此外，肿瘤的位置也是影响手术方式的关键因素。比如肿瘤虽然很大，超过7cm，但大部分肿瘤都凸显在肾脏外，那这部分患者也是可以考虑保肾的。反之，如果肿瘤长在肾门位置，即便肿瘤较小，也要根据情况选择适合患者的最佳术式，如果不适合保肾而强行做保肾手术，术后出血、尿瘘的风险很高，则不如选择根治切除。

医学是千变万化的，临床技术的运用也是灵活掌握的，无论是肾癌根治术还是保留肾单位的肾癌切除术，我们都要以病人的利益最大化为前提：首要原则是无瘤，在无瘤基础之上，尽可能的保留患者的肾功能。

与癌共舞论坛：保留肾单位的肾癌切除术(保肾手术)有诸多优点，与肾癌根治术相比，在患者的预后方面有无差别呢？

贾教授：

把握好保肾手术适应症，术中做到无瘤，保肾手术和肾癌根治术，五年生存率无明显差别。

与癌共舞论坛：很多患者有这样的疑惑，早期肾癌手术后，有没有必要进行靶向治疗？

贾教授：

早期肾癌手术后五年生存率非常高，目前无证据证明早期肾癌手术后服用靶向药能够延缓复发和转移，所以不推荐术后靶向辅助治疗。

与癌共舞论坛：现实世界中不是每个病人都有那么好的运气，很多病人开始发现可能就有局部转移，比如局部淋巴转移或静脉癌栓，对于这类病人，我们在行根治术的同时是否要进行淋巴清扫及静脉癌栓切除？

贾教授：

局部晚期患者相对早期患者预后确实会差很多。淋巴结清扫在过去很多年主要用于病理分期及对病人预后的评估，随着医学的发展，有回顾性分析认为区域淋巴结清扫对患者预后有一定帮助，但缺乏更多的数据支持。在实际临床工作中，对局部晚期患者我们都要常规做区域淋巴结清扫，但扩大淋巴结清扫范围则不推荐常规进行。

静脉癌栓：根据Mayo分级法分为0～4级癌栓，目前对于0～1级癌栓，直接手术切除为主；对于2～4级癌栓，优先考虑靶向治疗。无论是手术还是靶向治疗，我们的目的只有一个，就是提高患者生活质量，延长总生存期。所以对于身体状态很好，能够达到临床预期的2级癌栓病人，我们可以考虑靶向—手术—靶向的治疗方案；而对于3～4级癌栓的病人，不推荐手术，靶向治疗很可能做到长期带瘤生存。

与癌共舞论坛：在临床中，很多患者因为副作用可能不耐受足剂量给药，这种情况能否减量服用呢？

贾教授：

我们的任何治疗都是以安全性和有效性为前提，目前推荐剂量多是国外的数据，国内很多病人减量服用也可以达到很好的效果。所以对于特殊人群，如果不能耐受足量，可以考虑减量服用。

与癌共舞论坛：对于寡转移的晚期肿瘤患者，能否行手术切除？手术是放在靶向治疗前进行，还是先靶向治疗，待肿瘤缩小后再考虑手术？

贾教授：

分为两种：一种是原发灶很小但较早出现转移，一种是原发巨大瘤出现寡转移。对于此类病人，我们优先考虑晚期患者术前靶向治疗，让患者获得很好的缩瘤效果，然后手术同时切除原发灶和转移灶，术后继续靶向治疗。晚期患者术前靶向治疗够降低手术风险，较少切缘阳性率，患者往往能够获得一个很好的临床获益。

与癌共舞论坛：对于多脏器转移的患者，手术能否获益呢？

贾教授：

多脏器转移，肿瘤负荷很大，手术意义不大。首选内科治疗及多学科综合治疗。

与癌共舞论坛：目前国内上市的肾癌靶向药物有很多，患者该如何选择呢？

贾教授：

根据《中国肾癌诊疗指南（2019）》推荐，从安全性和有效性来衡量，首选培唑帕尼。我们在临床工作中也发现，病人面临的主要问题，一个是疾病本身，一个是心理状态。培唑帕尼很大的一个特点是能够在短期内达到一个良好的疾病控制状态。这对病人和医生都是很好的激励，这也是我们首推培唑帕尼的一个重要因素。目前肾癌的一线治疗有培唑帕尼、舒尼替尼，二线治疗有阿西替尼、索拉非尼，此外还有依维莫司。如何贯续使用获益最大，要根据患者的具体情况综合考虑。

与癌共舞论坛：免疫节点抑制剂在晚期肾癌患者的治疗中显示出很大的潜力和优势，目前国内外很多医学机构都有相关研究。很多患者对免疫治疗的使用时机很迷茫，您觉得应该放在一线使用还是二线治疗？

贾教授：

肾透明细胞癌本身是免疫性肿瘤，对放化疗均不敏感，理论上免疫治疗是能够获益的，并且目前三期临床有很好的临床数据，但指南还没有批准为适应症。所以目前TKI联合免疫节点抑制剂是放在一线靶向治疗失败后的二线治疗，患者可以达到一个较好的临床获益。或许下一年，随着临床数据的增加，免疫治疗能够获批晚期肾癌患者一线治疗。

综上所述，随着医学的发展，肾癌的治疗越来越规范化、具体化，治疗手段也更具多样化。早中期肾癌可通过手术有效治疗，而晚期肾癌也不必惊慌，通过靶向、手术、免疫综合治疗，病人也可以获得很好的生存获益。相对于其他癌症来说，肾癌的治疗方法相对成熟，患者及家属要乐观面对，通过合理治疗，努力让肾癌成为一种不影响寿命的癌症。