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大医小癌——答疑回顾(二)

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4625 0 小曲 发表于 2021-2-22 09:16:45 |

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与癌共舞联合北京市三级医院专家团队共同发起“大医小癌”小癌种患者关爱行动,专家们定期在小癌种群内进行患友答疑。现收集整理了一些较为经典的案例供大家参考学习。

病例一

病人信息:
空白

基本情况:男性,52岁,170cm,73kg

家族遗传史:父亲患病

确诊:19.09.18 胆囊底部,腺癌,中分化,侵犯胆囊壁全层,可见神经侵犯,淋巴结转移

基因突变:TP53-V157F,TMB=6.9,MSS

治疗过程:19.09.18 胆囊切除术

19.10.08 经剖腹探查术、腹腔粘连松解术、肝 S4、S5 部分切除、腹腔淋巴结清扫

2019.12-2020.06 吉西他滨+替吉奥,6 期 12 次

2020.11-至今 卡培他滨+顺铂 3 次(第 2 次开始+卡瑞丽珠)

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问题:
  • 目前是否有其他治疗方案?或者是否有更优的治疗方案?


解答:
闫医生:
总体来说,我对胆囊的恶性肿瘤管理相对较少,治疗经验更多是根据指南和请教专家。该患者之前的治疗都蛮标准的,吉西他滨+替吉奥,再是卡培他滨+顺铂,现在出现新的问题。如果确定病灶是转移,身体状态良好,可以按二线治疗选择,比如选择 5-FU(5-氟尿嘧啶),也就是奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙。也可以考虑临床入组。Tmb 低,微卫星稳定,免疫抑制剂的疗效可能没那么好,但临床上,有些数据也不错,可以把化疗+免疫作为一线治疗后的选择。

病例二

病人信息:

基本情况:男,63 岁,51kg

确诊:2011.07 鼻咽癌,T2N1MO 非角化未分化癌

2018.08 复发,T1N1MO(右侧送检可见鳞状细胞癌,巣片状癌浸润)

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IHC:首诊:AE1/AE3(3+),CK18(2+),CK7(-),CK8(2+),TTF1(-),EBER(2+)

治疗过程:
2011.07 行根治性同步放化疗,(放疗+顺铂单药)1 次/周辅助热疗,评效 cr

2018 年复查,颈部淋巴结增大转移,ebv-dna 升高,考虑原位咽后复发考虑首治放疗剂量,评估没有二次放疗和手术的机会,推荐化疗和免疫

2019.05-2020.10 信迪力单抗,评效稳定

2020.11 左肺门肿大,伴随多发小淋巴结,判断免疫耐药进展治疗:白蛋白紫杉醇+卡铂,2 个疗程,左肺门缩小

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2020年11 月 18 日肺部 CT(对比 07-20):双肺新见多发小结节(转移待排),左侧肺门影增大,3.76×2.53cm,可见团块影,左侧支气管受压变窄;

21 年 1 月肺部 CT:右肺中叶病灶较前增多,双肺下叶病灶较前吸收减少。左侧肺门增大, 中等密度影,增强后中等强化,2.5×1.0×2.0cm。

问题:
  • 首诊时用顺铂,效果显著,没有耐药,复发时我想用 GP 方案,因鼻咽 GP 方案优于TP,但医生推荐白紫+卡铂,我想问既往用过顺铂,能再用顺铂吗?
  • 迪利单药 18 个月后进展,换化疗方案 4 个疗程,再用替雷利珠,是否能逆转免疫耐药?后续是考虑免疫+化疗,还是免疫+抗血管生成药,怎么选择?


解答:
闫医生:
鼻咽癌患者,经历多线治疗,曾用过顺铂,疗效也非常显著。后续可以再用顺铂。顺铂跟卡铂,疗效相当,既往没有铂耐药情况,可以继续用。

咨询了肿瘤医院专家认为,如果免疫抑制剂 PD-L1 出现耐药,再用另外一种

PD-L1 抑制剂也会出现耐药,也没有前瞻性的临床数据,逆转的可能性也低,不太建议。第一次化疗用的是信迪利单抗+顺铂,还加了什么化疗药呢?治疗过程中有可能是对化疗耐药,但免疫治疗并没有耐药,这种情况可以再用。

珍:
化疗反应太大,复发时候用的信迪丽单抗

闫医生:
建议还是化疗联合免疫进行。毕竟鼻咽癌对放化疗敏感。后续治疗也建议以化疗为主体。看身体情况连铂或加免疫三联。

病例三

病人信息:

基本情况:男,57 岁,72kg,172cm

家族遗传史:父亲患肺癌

确诊:2019.09 食道中下段鳞癌,TxN2Mx。左上牙龈鳞癌,TxNxMo。双原发

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治疗过程:19.10.30 紫杉醇脂质体+奥沙利铂+卡培他宾+沙利度胺+卡瑞丽珠单抗,q2w
评效:2 周期后,颈部淋巴结 10 ㎜缩到 7 ㎜。纵隔 17 ㎜缩到 7 ㎜。
停药:卡瑞丽珠单抗过敏、发烧 41.3℃三天。停用

20.02.10 伊利替康+奥沙利铂+卡培他滨+恩度,q2w
评效:2 周期,颈部淋巴结增到 9 ㎜,食道增厚,纵隔增到 10 ㎜,新发 1 枚
停药:严重拉肚子,停药。

20.05.05 食道和牙龈放疗 30 次
评效:颈部淋巴结缩到 6.8 ㎜,纵膈未见淋巴结。食道较前未变化。

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20.11.05-至今
复查:左牙龈区术后改变,局部软组织略厚强化;食管中段管壁不规则增厚, 较前明显,最厚处 1cm,局部纤维膜面毛糙。颈部多发淋巴结,部分略缩小,最大 0.7 ㎝。纵隔、贲门旁多发小淋巴结,同前。双肺多发结节,大者 0.4 ㎝。
治疗:雷替曲塞 d2+替吉奥 bid d1-8+恩度 d1-6+白紫 d1,q3w 评效:3 个周期,未评估。

问题:
  • 现在化疗有点吃不消。想吃一两种口服药,定期检查行不?望给个方案。


解答:
闫医生:
双原发肿瘤,食管下段鳞癌,口腔鳞癌,治疗比较棘手,更多是依靠指南及医生的经验性考虑。开始的方案兼顾了两者,所用药物也多,估计不良反应也不小。后续经过了免疫抑制剂治疗,食道和牙龈的放疗,到去年 11 月份有一点点进展。牙龈软组织增厚,食道也较前增厚,现在又开始化疗。这个化疗方案也兼顾了食道跟口腔的鳞癌,副作用大一些, 可能吃不消。看体重还可以,就是不知道状态如何。身体状态的确影响后续的治疗选择。身体如果支持不住,药物耐受会变差,心理压力更大,化疗的效果也会受影响。

实在坚持不了,可以缓一缓。调整下方案。根据指南以及本院胸外科医生(食道鳞癌有不错的经验),替吉奥是可选择药物。如果替吉奥引起的手足综合征比较厉害,可以应用大剂量的维生素 B6 进行改善控制。同时联用安罗替尼(指南 2a 证据)。或者是同样多靶点的抗血管药物阿帕替尼(指南 2b 证据)。

如果患者有 her2 阳性突变,也可以采用替吉奥+曲妥珠单抗的方案。

如果身体状态特别差,就只能对症处理,进行最佳支持治疗了。就不太建议化疗,但可以尝试入组临床试验。
营养方面的意见是,如果没有一个好的营养,机体没有一定的蛋白质,药物的疗效也会受影响。不管是靶向、放化疗、免疫,都需要身体良好的状态。更好的身体机能,才能更好的帮助药物耐受及疗效体现。






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