肺癌患者出血了，哪里的问题？

作者：三叉戟烤熊

今天我们说一个让肺癌患者与家属比较容易紧张的话题——出血。

当出血状况出现的时候，大家往往第一时间需要针对性处理，不知所措的时候会在网上求助，这里就需要大家学会准确描述出血的位置、程度以及最近是否做过相关的检查，还有是否用过相关的药物，描述不准确往往容易南辕北辙。

（一）

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分清咯血、痰中带血与呕血

咯血和痰中带血都是从呼吸道通过【咳嗽】出来的血，不同的是程度，咯血一般是指咳出物整体或者大部分都是血，而痰中带血则是咳痰中带有少量血丝或血块。

咳痰带血一般只需要注意观察，没有加重就等待复诊时和主管医生沟通，有加重考虑提前复诊；相比之下咯血就需要及时去医院处理，不能及时见到主管医生或呼吸内科医生就直接到急诊就医。

自行用药方面，注意只有化痰药可以自行服用；如果咳嗽过于剧烈，也可以适度使用止咳药；止血药则是需要遵医嘱，毕竟晚期肺癌患者绝大多数处于高凝状态，而止血药又要注意引发血栓的问题。

呕血则是上消化道出血，【呕吐】时伴随着呕吐物一起出现。在呕血的处理上，抑酸药（xx拉唑、xx替丁等）和保护黏膜的药物（麦滋林、枸橼酸铋钾、果胶铋等）是重点；同时在饮食上一定要避免刺激性食物（注意辣椒对于平时不吃辣的人来说就属于刺激性食物）、坚硬且不易消化的食物，还有容易造成胃胀气的食物（比如白粥，因不需要咀嚼，吞咽时混入唾液较少，大米里的淀粉大部分无法在胃里被消化，更容易胀气）。

（二）

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咳痰带血或咯血不一定是肿瘤进展

肺癌作为呼吸系统的肿瘤，大家平时也比较容易关注呼吸系统症状，包括咳嗽、咳痰的频率，还有就是咳痰的状态。咳痰带血或者咯血就比较容易让人联想到肿瘤增大、治疗无效，其实这种情况要多重考虑。

能够造成咳痰带血或咯血的原因有肿瘤坏死、肿瘤侵犯血管、肺部感染这三大类最常见的，都是在胸部CT上比较容易看出来的，还有一个相对比较容易忽略的上呼吸道感染有时也会造成痰中带血，这个是胸部CT上看不到的，如何区分呢？

1.判断引发咳嗽的位置。

上呼吸道感染导致咳嗽的起源往往是咽喉不适，自己区分困难的时候也可以在就诊的时候通过医生看咽喉和听诊判断，而肺部感染或者肿瘤阻塞、压迫气道引发的咳嗽则是很深的位置触发的。

2.看末次胸部CT。

当末次复查时判定肿瘤在好转过程中且没有典型的感染，这时出现的痰中带血或咯血往往是肿瘤坏死造成的，尤其是治疗造成肿瘤出现空洞型坏死；而没有好转的情况下，尤其是被迫中断治疗的时候，则主要考虑肿瘤进展伴有的坏死或者侵犯血管造成出血。

3.看血的状态。

鲜红的血是新出现的，炎症或侵犯血管更容易出现，黑色的血块或碎末则是陈旧性的，更大的可能是肿瘤坏死之后内部的沉积物被痰液带出来。

所以，咳痰带血或咯血可能是肿瘤进展过程中坏死出血或者侵犯血管，也可能是好转过程中肿瘤坏死出血，还可能是和肿瘤相关性不大的呼吸道感染。

（三）

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口腔溃疡、牙龈出血还有流鼻血

口腔溃疡导致口水中带血、牙龈出血、流鼻血绝大多数都是治疗过程中的副作用，包括大部分靶向药（尤其是各种小分子抗血管靶向药，安罗替尼、阿帕替尼、索凡替尼、卡博替尼、仑伐替尼等）、少数化疗药的副作用，还有一个需要特别注意，抗凝药的副作用。

这几个症状，几乎都与肿瘤本身没有任何关系，只需要去专科对症处理，在对症处理无法解决的情况下，不得已才需要和主管医生商量是否治疗药物减量、暂停治疗或更换治疗方案。

（四）

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大便鲜血与大便潜血

其实便血是一个症状比较好区分的症状，看到鲜血就只考虑直肠末端的问题，绝大多数都是痔疮造成，因此直接看肛肠科就好，不需要考虑有什么肿瘤的问题，大部分是靶向药直接的黏膜损伤或者其他治疗药物造成便秘加重了痔疮。

这里提醒大家注意的是，一般情况下，化疗过程中、靶向治疗过程中是不进行外科手术的，如果需要做痔疮的手术，需要拉长化疗间隔且确保血常规正常、术前靶向药停药3-10天（暂无统一标准，国内外不一致，不同药物习惯要求也不一致），术后则根据恢复情况停药3-14天。不要担心治疗痔疮停药造成肿瘤相关的问题，如果反复出血造成被迫停药，时间很可能比这个要长，影响可能更大。

大便潜血则是一个不容易被发现的问题，当患者出现血红蛋白骤降、严重乏力、面色与唇色突然偏白等症状时一定要观察是否有大便发黑或者直接查大便常规+潜血。

大便潜血往往是胃、十二指肠、回肠（小肠）或结直肠（大肠）中比较靠上的位置出血造成的，在使用容易造成溃疡的靶向药、容易造成血小板下降的抗肿瘤药物（化疗及EGFR三代药）、容易造成凝血问题的药物（安罗替尼、阿帕替尼、索凡替尼、卡博替尼、仑伐替尼等小分子抗血管靶向药及肝素、利伐沙班等抗凝药，还有阿司匹林）的时候更需要注意每天留意一下自己大便的颜色。

（五）

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呕血、便血是不是转移了

我们先说结论，肺癌转移到消化道内可能性极低。笔者接触肺癌这13年里没遇见过，只有极少数肺癌同时伴有原发食管癌、胃癌、肠癌的，还有比较少见纵膈淋巴结侵袭性生长，穿透食管的。

肠道则很少会被淋巴结侵蚀，由于腹腔盆腔的空间较大，往往出现较大的淋巴结也只是压迫肠道导致梗阻，而不会因为腹腔淋巴结转移造成肠道出血。

因此，呕血、便血几乎都不需要考虑肺癌转移到消化道的问题，其原因还是上文所说的药物副作用为主，另外，治疗过程中如果有把消化道纳入范围的放疗也需要特别注意放射性炎症的出血。

（六）

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小便出血

不同于大便的异常颜色不易察觉，小便如果出现血色（吃红心火龙果的别添乱），还是比较容易被发现的。在肺癌的治疗过程中，只有极少数情况下是肿瘤相关的小便出血，例如肾转移；大部分尿血是药物副作用或自身基础疾病（例如结石）造成的泌尿系感染，所有容易引发皮疹、溃疡的靶向药和化疗药都有这方面副作用发生的可能。

在出现小便出血症状的时候，如果最近的检查中没有肾转移，需要及时到泌尿科就诊，完善尿常规和B超检查，针对性用药。

（七）

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区分皮下出血与皮肤出血

这个在医院就诊时不会出现问题的症状，却在大家在网上交流的时候容易出问题。皮下出血是指在皮肤内出现淤青或紫斑，如果不是在刚刚抽血或输液的血管位置，就需要尽快就诊查血常规和凝血，尤其是在使用吉西他滨、依托泊苷、铂类等化疗药或小分子抗血管靶向药的时候；皮肤出血一般是外伤（包括刀口、针眼）或者药物、射线的副作用皮疹基础上破损出血，往往只需要对症止血处理就好，皮疹的治疗照常解决。

以上七点内容，希望大家在看过之后能够提升对病情的判断能力、副作用/并发症应对能力，同时也能提升大家在交流过程中对症状描述的能力，在通过网络寻求帮助的过程中尽可能避免因为描述的错误带来处理方式的误差。

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