杏林手记丨论医生的自我修行

作者：博雅

$ k/ A9 l4 n. R- H

世界上有两个我

一个想回家，

一个想远行。

一个举杯邀明月，

一个跪地捡碎银。

+ x: c# H  I3 k

一个青衣白马徐凤年，

一个烟火人间轻声言。

! e( J0 d9 {$ D- C

一个文字里青春洋溢慢慢行，

一个生活里绳营狗苟兀穷年。

想必是，

4 P2 e$ N+ I$ i9 Q, P# b6 S

追风赶月不停留，

平芜尽处是春山。

一

我的行医之路还算比较顺畅，因为胆子小，做事谨慎，极少出现意外及医疗纠纷。

但是七年前，遇到过一件让人挺后怕的事儿。

; S, h3 W) [  B" Z' {- {" ?$ q6 U

有一天夜里我出急诊，遇到了一个肾破裂的病人。

, E3 o7 P6 z1 U$ C- U

病人40多岁，男性，半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。

剧烈腰痛+持续性肉眼血尿，送来急诊CT一扫，诊断明确：右肾破裂+肾周积血。

/ }/ A; g4 w0 J- m& a

正常情况下，肾脏外面有一层肾被膜，被膜外还有一层脂肪，还有肌肉、皮肤层的保护，是不容易破裂的。

但这个病人的不寻常之处就在于：他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤，而是肾错构瘤（学名：肾血管平滑肌脂肪瘤），也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。

6 @7 [2 e8 @1 o

肾错构瘤本身并不致命，它短期内一般不会快速增大，没有侵袭性故不会转移，小于4cm且不影响肾功能的，定期观察就行。

% L' b. t# w& f9 @3 M  U# u

但如果瘤体很大，比如超过4cm（实际临床中，如果没有破裂风险且肾功能正常，根据患者情况可以放宽至7cm）；或者瘤子位置不好，比如长在肾脏的外侧，如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的，会导致大出血从而危及生命。

5 A0 c& _7 b9 @1 V3 s8 C

病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg，典型的失血性休克，所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。

6 {( F) E4 F9 a; m

手术前其实还有很多文字工作要做的，从病历书写、授权委托书，到手术知情同意书，大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的，主刀医生让我一切从简，找家属把知情同意书签了就赶紧上台，病历什么的术后再补。

! ~5 f- a) s; \# @2 ~# {

我知道主刀医生的意思，病人已经接近休克，此时治病救人是第一位的。

/ ]  L- K! }' B2 U3 h) q

但我不知道当时是怎么想的，或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事，或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业，总之我在趁病人推进手术室之前，让他把手术同意书、授权书、自费同意书（交通意外医保不报销）和病历确认书都签了。

担心病人迷迷糊糊说话不算数，我又拉着家属进行文字讲解，并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚，我已经完全了解并同意”这样的话。

3 i( e. ^. ~/ @5 x

等我忙完这些事，刷好手上台，主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了，见我姗姗来迟一脸不高兴，让他独自忙这么久。

8 Q: \$ Q$ [7 A" T& I; H

手术很顺利，病人恢复也很顺利，不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。

人生在世，反转的事情太多。

也就过了两天吧，病人家属找上门来了。

2 p" i) Y1 v. K5 b  ^3 L$ R* X5 `+ ]

病人肾破裂的原因是交通事故，交警认定快递小哥全责，所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿，两手一摊，要钱没有，要命也不给……

$ Z9 G& Q: @% m6 K* e5 z# ~9 @# O

于是家属找到医院，问能不能把病历改成病人自己摔破的，让医保付了得了。

且不说这特么是赤裸裸的骗保，我一旦这么做了，就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历，就丢失了，我极有可能也面临牢狱之灾。

我很明确地拒绝了。

为此，家属还跟我一番吵闹，最后医院医保办出面说明利害，家属这才罢休。

9 }1 I' s% n& `/ j

但我隐隐觉得，事情并没有这么简单就能解决。

1 l, ?( I( Y9 a- S2 i. G" f& [

果不其然，一周后，不知是有高人指点，还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易，家属又来了，这次改了口，说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了？年纪轻轻少一个肾可怎么活？让我们赔他肾，不多不少50万。

我问为啥要赔50万呢？家属说：我们问过身边的熟人了，黑市上一个肾就是五十万。

心里一万只草泥马奔腾而过。

4 c/ u/ _9 a% j5 c. I# s

且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半，也不说病人的肾蒂（包含肾动、静脉，肾盂，淋巴管、神经）受损严重需要切肾，就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条，而我们就是救他性命的人……

/ [- J6 S* [. {! B! J3 r

然而所有这些，在金钱面前，都不值一文。

好在，我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字，并且都有病人和家属的大名，签字时间也是术前而非术后补签，而且签字的地方是在护士站。

5 f& V  S6 |) g* x& c

那里监控密布，一切都看得清。

所以尽管麻烦找上门，但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚，文书漂漂亮亮、签字工工整整，一切明明白白，无论怎么搞，也咬不到我们身上来。再闹，直接怼回去。

家属不甘心，把七大姑八大姨也拉了过来壮气势，而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来，坚决不惯着。

( ?7 P  q# P$ o' h- l$ n  |

骄傲一下：论文书的重要性。

$ O+ R& Y4 B/ `+ T

看着全副武装的战士，家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道，后面半年复查也没有再来，不知道是不好意思还是不想来。

但可以肯定的一点，在他眼里，又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生，完全不记得当初谁救过他的命。

主刀医生也挺好，借着这个机会，请全科人员出去high了一圈。

, z$ R- T0 N  \9 P

其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢，就是觉得恶心，忙前忙后不说谢谢的大有大有人在，但倒打一耙着实让人心寒。

( @: U. C' b1 U- X0 m- `

二

9 F3 J) m4 Y. q  }0 I

最近师母（泌尿外科主任的爱人）胃部不适，需要做个胃镜。

于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。

胃镜通过幽门来到十二指肠，消化主任说：“前面都没问题，来，我们往下看看她的乳头怎么样？”

+ F. N  i* l* f8 f/ I/ K

主任大惊失色，“为啥要看她乳头？”

消化主任瞥了一眼，幽幽说道：“你去规培吧，我要看十二指肠乳头。”

4 S9 `: ^) s9 A. x) l' o

我听闻此事后，笑出狗叫声。

% g; D5 A. M4 ^3 ^+ K4 p& h( E7 ]* P

为什么要讲这个故事呢？

昨天看微信，在论坛某个群里看到这样一条消息。

病友A的母亲肺腺癌，最近膝盖疼，想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道：“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗？”

我说：“大概率看不出来。”

然后病友B说：“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧？”

但是，真没那个能力，除非他搞肿瘤之前干过骨科。

" u' e' a' K" [; C4 B) w- |! ^& w

说一个去年发生的事儿。

内分泌一兄弟来我们这里切包皮，因为是院内职工，我就在换药室给他做了，半小时搞定。但需要一周后再来一次，观察伤口恢复情况+拆线。

7 @. s0 i2 H) r/ F. o, V' ~! W

他打电话说，懒得来了（我们医院内科楼和外科楼不在一起），决定自己在办公室解决。

5 ]/ P0 \" U+ j0 q5 r1 k$ c6 D

三甲医院嘛，各种拆线工具还是有的，很快，就找好了换药包，剪刀，准备拆线。

4 O% s5 R. p) C

找来帮忙的同事踌躇了一会儿，发现——不会拆。

于是就是刚切了包皮这兄弟：“怎么拆啊？”

帮忙切包皮兄弟也愣住了：“我不知道啊。”

两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。

7 f% Z8 f; g* c0 E/ |

时间紧迫，找来全科室男同胞，集思广益，但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科，大家挠头的挠头，查百度的查百度，还有拿着剪子XJB比划的，但就是没人敢下手。

最后电话打到我这里来。

说实话，我听到这事儿也是一脸懵逼：“你们就那么拎起来，剪刀一剪不就完事儿了吗？”

听到我的暴怒声，那边讪讪地挂了电话。一个小时后，跟我汇报说：拆除成功。

口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。

0 J  E1 W* N* m

我无言以对。

过了几天，包皮兄弟又跑过来了，说：“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗？怎么伤口裂开了？”

按说不至于啊，我曾经一上午做过八个包皮手术，这点技术还是有的，不可能开裂啊。

忽然灵光一闪，我想到一个问题，说道：“你几天拆的线？”

+ [. R5 q3 j% X, f

“四天啊！怎么了？”

& c5 b' }1 z' F/ C5 z

“我不是让你一周后再拆线吗？算了，以后千万别说我给你做的手术就行了。”

) H0 L* Z$ o0 @( ^

为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水？因为前几天收到某外科的会诊单，会诊内容是

——指导拆线。

也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙：你们都给我好好把导尿练熟了，别等参加工作了，导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊，名义是会诊，但其实就是忽悠我去导尿。

但是，外科医生面对内科疾病，往往也是懵逼的。

科里一位刚参加工作不久的同事值夜班，打电话给心内科急会诊，说患者有室性心律失常。

3 P) k3 ]+ F( c5 Z2 w0 c

心内科值班医生着急忙慌赶到现场，问之何种病情。

0 @3 \& L# `. Y9 j' _7 Q

同事说：“28岁女性，动态心电图提示室性早搏。”

心内科医生打开24h动态心电图报告，24小时一共三个早博。

$ o8 ?5 q# m. o6 N

“卧槽，你上学时没在心内科实习过吗？我这屁滚尿流跑到你这里，室性早搏也比她多。”

科普一下：室性早搏是一种很常见的心律失常，这种24小时只有个位数发作的，基本没有什么临床意义，也会存在于正常人。

3 ?, {0 ]  u' Z$ ?+ o

所以，别再说隔行如隔山了，简直就是隔了一个太平洋好吗？

. m' D- w$ Q/ y( b# @
3 ^0 a8 ~5 Q" G

三

有一次，跟上级主任出手术。

) _( j: x( \  F! [

病人肾癌，肿瘤位于肾脏中部，有血管包绕，不好做肾部分切除，加上病人年龄较大，考虑肾癌根治术。

2 g5 s! K. G2 ^. U( s8 e" k

这个手术很简单，技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以，在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。

1 L/ x) [2 W( e- u

逐层切开皮肤及皮下，去除腹膜外脂肪，剪开肾周筋膜，游离肾脏，定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时，我摸了一下肾蒂周围，发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结，性质未知。术前检查没有发现，片子上也确实看不出来，在肾蒂血管丛中隐藏着。

( S1 ]" O! k* s: K& H2 W

商量过后，决定先切肾脏，再处理淋巴结。

肾脏切除很顺利，前后也就十几分钟。

) f: x- A6 P3 w

接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着，实在很难暴露，但是如果不切除，一旦这个淋巴结是恶性的，那这台手术就算是白做了。

1 F! H, K4 W2 o, o2 V

只能先游离着看看，关键是，肾蒂这个部位，太特么重要了，那些隐藏的管道一个也伤不得，都是要命的管道，肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等，简直就是死亡三角。

8 C( ~  c- [; Q5 u

时间一点点过去，这个小淋巴实在是棘手，不能再这么耗着了。于是，上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——

) q# x7 Q0 {; v

该认怂时就认怂。

上级主任对巡回护士说，你去看看马教授在不在手术间，如果在，看看能不能过来帮个忙；如果没在，打电话给他，让他来救个急。

巡回护士答应着就出去了，大概过了十分钟就回来了，后面果然跟着马教授。

今天并不是马教授手术日，所以他是被护士长从门诊薅来的。

马教授边走边问，怎么回事？上级主任让出一块地方，把那个淋巴结指给马教授看。

马教授看完以后，说了句好，就去洗手了。

穿手术服上台，上级主任已经让出了主刀的位置，站到旁边替换我的位置给马教授当助手。

马教授平时喜欢说笑，摸了一下小淋巴，说：“这小玩意还能作啥妖？”

可做着做着，就不再说话了，脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎，看似一番云淡风轻的操作，五分钟后，那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。

7 G% {0 D6 d2 Z! l' P

“这小玩意还挺讨厌，好了，剩下你们自己来吧。”

上级主任说着谢谢马教授，那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。

9 k8 A% p0 \" H( D3 y+ e( Q7 X
3 A8 _+ N  G# D6 }# h5 Q# l: @

四

; K6 F, i; P, L$ Z/ s, c: ^

这篇文章，算是农历新年的开篇文吧。

按照一贯的时间线，这篇文章本来是在除夕那天发。瓶子姐说，论坛的一贯作法，是在春节那天发一张祝福的图片。

我倒是乐得同意，不用熬夜赶时间写文章，总归是一件美事。

于是，新文章就拖到了现在。

/ a2 o2 O  ~" O: ~- C$ f. E  [

这该死的拖延症。

春节时，我也按照老家的习俗，把母亲的牌位请到了家里，早起磕头烧纸，饭前添菜供奉。虽知无甚卵用，全当一种寄托。

0 b4 l, y9 X- B' n( ^

说来惭愧。

我们从小就被告诉，许愿时要说万事如意、梦想成真；但从来没人教我们，如果努力了，还是事与愿违，我们该如何面对。

就像没人教我们，如何面对死亡一样。

8 e1 T, h1 E* {3 b" S4 N4 U" T

所以我们只能在一次次的经历中吸取经验，在一次次的失败中吸取教训，在一次次死亡中领会活着的含义。

只是有的人走了出来，有的人可能会纠结一生。

/ G$ a) |6 W9 K. M1 F: P+ Y/ C

如果以四年为单位来计算，过去四年可能是我长这么大最难熬的四年，也是我成长最多的四年。

) `, x$ q% P! E" p

生活赐予我们一场惊慌失措，关关难过关关过。悲喜自渡，夜夜难熬夜夜熬。

余华老师说过：在夜深人静的时候，把心掏出来，自己缝缝补补，然后睡一觉醒来，又是信心百倍。

所以学会接纳当下，似乎也是一场必修课。

- k: @; K2 @7 ^' [* S

接纳不意味着懈怠，更不意味着遗忘，而是从过往的种种积淀力量，从不放弃在荆棘中蓬勃生长。

. b4 X- u8 Q/ f* M5 G8 h

然后，在低谷中，在阵痛期过后，等候一个柳暗花明。

往期回顾丨博雅医生

8 n9 K3 d4 ]9 x+ f

杏林手记丨一场医学界的“娱乐至死”——记“莲子壳”事件

杏林手记丨再努力一下，一切都会好起来

杏林手记丨此身白衣霜与雪，半敬苍生半敬佛

杏林手记丨医者行歌，宁静致远

杏林手记丨我们的世界，还好

杏林手记丨患者之殇，莫过于前人砍树，后人无处乘凉

杏林手记丨今天快乐

开始看的乐了，看到后面想起了母亲住院时的情景，医生真的有这种场景出现