奥西耐药胸骨进展，基因检测新增kras突变，接下来应该采取什么方案？

性别：女 年龄：50岁
主诉：确诊肺腺癌2年半，确诊脑膜转移4个月
现病史：患者3年前（2021.12）体检发现肺占位病变，于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位，纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏，颅脑多发转移灶，2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌（cT1N3M1c，Ⅳb期，EGFR21外显子L858R突变，PD-L1 0%）并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移，自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服，2022.3于骨转移处行放疗10次，予地舒单抗注射1次；2022.5复查左肺上叶结节较前缩小（0.35×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常；此后自行服用奥希替尼 80 mg qd，唑来膦酸注射每月1次至今，同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗，每3月定期规律复查；2023.8复查左肺上叶结节较前相仿（0.4×0.5 cm），颅脑MRI未见明显异常，2023.10复查头颅MRI未见明显异常；患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力，否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛， 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常，四个月前（2023.11.27）患者视力明显下降，四肢乏力，无法运动，于淄博市中心医院住院治疗，查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常，予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重，考虑肺癌脑膜转移，2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查，病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞；患者颅内压增高症状严重，2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术，手术顺利，术后视力稍有恢复；2023.12.10行培美鞘注20mg；2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次；五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次；五次之后于2024.4.10培美鞘注20mg每月一次；2024.4.10 行256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移；2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检（EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%）
辅助检查：
( s1 N9 s. x" W, g* A3 G2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2022-02-10）缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大，较前缩小 3.多发溶骨性破坏，较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚，无著变，建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶，请结合MRI检查；左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症
2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫：1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变；少许蛛网膜下腔出血可能，请结合临床；双侧额顶部硬膜下少许积液，左侧少许积气。 2.颅内低密度灶，请结合MRI检查。 3.鼻窦炎；左侧乳突炎。
2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎
2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强：1.结合临床，脑膜转移，较前（2024-01-10）好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。
3 K) Z( c! U% [2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT：1.结合临床，左肺癌治疗后，较前（2023-12-04）变化不著；多发骨转移，胸骨转移进展，余变化不著；左锁骨上淋巴结较前增大，考虑转移 2.右肺炎症好转；双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿
2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL
/ ?9 d0 B9 A1 Q5 U( ?* f0 |2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫：1.左肺上叶结节灶，较前相仿，请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿，请结合临床

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& ]+ ~0 o1 T& R, D7 h现考虑双倍奥西缓慢耐药，脑膜转移培美翘注效果还不错，骨转移胸骨转移进展，脑膜转移造成腿脚活动不利索，视力模糊，不一定能承受得了放化疗，想问下接下来的治疗方案
* o3 }$ ^) w- ~' y2 b5 G1.双倍奥西➕贝伐➕培美鞘注
2.双倍奥西换成双倍伏美➕培美鞘注
& [# o7 F7 {$ [; t5 U! ?# F$ H  i$ G3.双倍奥西➕放疗胸骨进展部位➕培美鞘注
( m9 z4 e! m8 z: C4.靶向联合/510/3759/达可/安罗……➕培美鞘注
5.化疗➕免疫➕培美鞘注

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麻烦各位大神，给看下下一步应该怎么做啊？
  X# r: h: |9 P: g+ [) m

                               
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@阳光～ @地狱老师 @申医生 @阿狸吖 麻烦各位老师给看下，谢谢

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进展病灶出现kras突变，考虑靶向彻底耐药，只能依靠化疗或者抗血管靶向治疗，可以考虑培美单药加贝伐化疗，或者口服安罗替尼，鞘内化疗继续

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鞘注培美是必须的，现在奥西换伏美意义不大，包括免疫我觉得这会也不太可取，我可能会考虑加上510，kras这个靶点丰度还不低的，测出来靶点了应该试试药，再包括egfr靶点一线奥西，那回头3759也可以替换三代试试

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申医生 发表于 2024-05-07 18:51
0 F1 P% _* @, D1 m+ Q9 l( F% J进展病灶出现kras突变，考虑靶向彻底耐药，只能依靠化疗或者抗血管靶向治疗，可以考虑培美单药加贝伐化疗，或者口服安罗替尼，鞘内化疗继续

申医生，您好。患者目前的身体承受不太住化疗。有了g12c突变可以加上510嘛？如果能加一天应该吃几粒呢？奥西耐药能否换成伏美阿美3759达克之类的药物呢？ 能否在进展处加个放疗呢

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阳光～ 发表于 2024-05-08 09:12
2 P- G5 W; n3 Q. r4 A7 J4 r0 h2 X% j/ ]鞘注培美是必须的，现在奥西换伏美意义不大，包括免疫我觉得这会也不太可取，我可能会考虑加上510，kras这个靶点丰度还不低的，测出来靶点了应该试试药，再包括egfr靶点一线奥西，那回头3759也可以替换三代试试

2 P9 H1 N- I9 [5 l5 ]* x买好了510准备试试。针对egfr靶点的奥西已经耐药的情况下，是继续奥西➕510试药还是换成伏美达克3759等➕510呢。我们还没有用过贝伐，请问该什么时候加上呢？

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擎妹！ 发表于 2024-05-10 17:17
买好了510准备试试。针对egfr靶点的奥西已经耐药的情况下，是继续奥西➕510试药还是换成伏美达克3759等➕510呢。我们还没有用过贝伐，请问该什么时候加上呢？

; V" r, x3 U; P+ _3 y想休息三代的话，可以一二代试试，我会考虑休息一下三代，伏美奥西这些互换意义不大，不过这些靶向药也是三代副作用温和

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擎妹！ 发表于 2024-05-10 17:04
: e6 ^! [6 S7 n申医生，您好。患者目前的身体承受不太住化疗。有了g12c突变可以加上510嘛？如果能加一天应该吃几粒呢？奥西耐药能否换成伏美阿美3759达克之类的药物呢？ 能否在进展处加个放疗呢

5 e7 E+ c1 w" U8 `. ?除了g12c还有一个突变，可能单纯510效果不好，可以试试z2001.临床实验，是泛ras抑制剂，问题是有脑膜转移无法入组，所以还是建议化疗

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