肺腺癌10年，伏美替尼 心血管副作用 ，求助

奶奶78岁，肺腺癌10年，2017.7-2023.7第一代靶向药凯美纳6年，2023.7至今伏美替尼1年。6.6出现头晕呕吐恶心，胸闷，因心肌功能指标高，浙二急诊行心电图和头颅CT，考

虑急性冠状综合征，脑部轻微出血，收入急诊抢救室住院。6.9头颅CT平扫：左侧顶叶稍高密度结节，较前(2024-06-07)相仿。6.7：CT冠状动脉造影，左前降支中段钙化斑块，管腔

中度狭窄。 排除相关禁忌症(脑部极轻微出血)后于6.11日行冠脉造影，提示：前降支近段及右冠中段狭窄30%，不需要放支架。6.7心电图：1.窦性心律  2.ST段压低  3. T波改变。

收入心内科心内监护住院。完成冠脉造影后，心内科医生

查房说，考虑药物引起的心肌炎，因为心肌指标快速升高的情况和冠脉狭窄（心肌指标缓慢上升）不一致。冠脉造影发现狭窄30%，不需要放支架。和2021年10月的药物心肌炎

情况类似(当时在服用凯美纳)。建议不再用这款靶向药，具体咨询呼吸科医生，如果一定要用，需要每月监测心肌酶指标。

第二天出院时，我叔叔和主治医生交流，他转述给我的信息是：医生说这款靶向药不要再用了，再用担心发生危险，对心脏方面发生不可逆的损伤。（心肌指标的快速上升，血管

痉挛可能会导致急性心肌梗死。）具体咨询呼吸科医生，最好能换药。如果一定要用，需要每月监测心肌酶指标。

叔叔很犹豫，对是否再用靶向药更换了两三次主意。当前达成的共识是，去省肿瘤问诊主管医生。

6.12日出院，奶奶这几日精神状态还好，咨询省肿瘤医生后，伏美替尼停药2周中。

6.21我去咨询过浙二呼吸科和心内医生，呼吸科医生在看完住院情况和我补充的肿瘤方面情况，认为我奶奶发生的副作用反应不是很严重，在复查心肌酶，肌酸激酶，心电

图的指标没问题后，可以恢复用靶向药。如果不用靶向药就更不合适。且看了脑部CT，说是轻微出血点，没有脑转情况。还说阿美替尼可减量用，她那有老年病人这样用，

效果不错。心内科医生听完我的描述，显得谨慎很多，他本来希望呼吸科医生换药，我和他说药就这几款，同一代的分子结构还很相近。他理解是两难选择，但也

表示是心肌指标升高需要停药，给建议是每半月检查心肌酶指标。病史写的肺肿瘤服用伏美替尼后，出现肌酸激酶异常，考虑药物相关性肌病。

6.24奶奶呕吐，又去浙二急诊，查心超，心肌酶谱，BNP，血生化，胸部CT等。心内科住院部未收治，表示指标达到出院水平。急诊医生因心肌酶谱高，急诊小结写得谨慎，让注

意安全，可转院治疗。6.27去浙二心内科复查，心内科医生表示，指标大体正常（但心肌酶谱, 肌钙蛋白指标高，不知道原因）。可以去看肿瘤科医生了。6.24后未做心肌酶谱复查。

叔叔打算7.4去看省肿瘤的主管医生，当前未恢复伏美替尼给药，奶奶精神状态可。


前情回顾

我奶奶想换回凯美纳，她觉得副作用小。伏美替尼期间，她的口腔溃疡一直没好，有胸闷，乏力情况，2023.12.27和2024.4.7的血液检查，肌酸激酶和乳酸脱轻酶临界高值偏高，未做

处理。(心肌指标在凯美纳期间未测，因此不知道情况)。2023年4月肺部CT部分结节增大(4月前凯美纳有漏服），2023年五六月奶奶自述体感变差，头晕呕吐头疼，2023.5.23-7.3，cea从

25到32，

凯美纳一天三次。2023.7.3CT 两肺数枚类结节，较前部分变淡，左上肺分簇状分布类结节，部分较前缩小，部分增大。7月换伏美替尼，当时换医生后又换药，稍仓促。虽然我当时担

心脑转，选了入脑效果好的靶向药，但奶奶当时拒绝了脑部增强核磁检查。(这次医生看脑部CT和脑核磁共振说脑部情况就极轻微出血灶，没有肿瘤)。2023.7月换药后，奶奶体感变好，头疼有减轻。

2023.9.27CT两肺多发磨玻璃影，较前减少，缩小。cea回到20左右。2024.4.7CT:左侧胸廓稍狭窄。两肺多发类结节影，大者约0.7*1cm(左下肺），右上肺0.6*1cm。大者为新发病灶，其

余病灶部分稍缩小。2024.4 .7cea27，2024.6.12，cea27.7.


基本情况

2014年行肺腺癌手术，术后病理 浸润性肺癌，1.5*1.5cm，脏层胸膜累及。2017.7做基因检测，EGFR L858R突变，用凯美纳靶向药治疗6年，服用凯美纳期间发生药物心肌炎，

住院治疗恢复。2023.4肺部CT部分增大，2023.7行伏美靶向治疗。


我的猜想和问题：


1. 如果阿美替尼可减量用，效果还可，伏美是不是也可减量用，这两款的副作用有差别吗? 我看阿美替尼关于副作用肌酸激酶（CK）高，如何调整用药写得很清楚。按它的说明，

我家在凯美纳期间的药物心肌炎分到2级，伏美替尼的心肌炎分到3级（CK值在5倍正常值上限 -10倍正常值上限）。


2. 能不能换回凯美纳？虽然不知道为啥凯美纳期间也发生了药物心肌炎。奶奶用凯美纳，心理负担小，耐受性好。奶奶凯美纳期间，前几年一天三次用药，后面几年，有副作用不舒服，奶奶

会自己减量到一天两次。是不是奶奶当时的减量用凯美纳，歪打正着平衡了对癌细胞的打击和对凯美纳副作用的耐受。

3. 我当时咨询呼吸科医生是6.21，让复查心肌酶。奶奶6.24又发生呕吐，急诊查的心肌酶谱依然高（肌酸激酶较住院期间稍有下降，肌钙蛋白高）。心超显示左室心肌节段性运动异常，左心

功能减低（心超显示LVEF：40-49%），主动量瓣中等量反流。但6.27心内科医生又说这样稍微上下波动一些是正常的。我查看伏美替尼说明书，6.12住院那次检查，我（按字面意思）对应

上的是肌酸激酶增高。6.27检查，（按字面意思）又对应上了心肌收缩力改变（说明书：随访患者中，1例0.4%患者发生左心室射血分数LVEF绝对值相对基线下降>10%且 绝对值<50%,

该患者维持原剂量继续用药，自行恢复至正常。80mg剂量水平1例CTCA患者发生3级心力衰竭，在终止用药和对症治疗后恢复。 注意事项：本品临床试验中，排除了左心室射血分数LVEF＜

50%的患者，对已知有心血管风险及存在心脏相关症状和体征的患者，应考虑心脏功能监测如LVEF等，如出现症状性充血性心力衰退，则永久停药）。这些是不是该交给肿瘤医生做判断。

大家在服用靶向药期间，有出现心血管的不良反应，都如何处理的吗？


5.  4.7号肺部CT，左侧胸廓稍狭窄。两肺多发类结节影，大者约0.7*1cm(左下肺），右上肺0.6*1cm。大者为新发病灶，其余病灶部分稍缩小。很让人担心。如果继续增大，后面需要做什

么样的措施？

我家前期治疗比较顺利，对抗肿瘤治疗困难的心理准备不足。需要一些建议和帮助，非常感谢！

@阳光~ @申医生    申医生，阳光老师，请问有空能帮我家看一下吗，非常感谢。是伏美替尼的副作用吗？肌酸激酶增高，（心肌酶谱高，6.27心超提了一下：左心功能减低。）下一步要怎么办？（伏美替尼还没恢复给药）