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利尿剂的学习

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4128 5 老马 发表于 2012-2-1 21:09:27 |

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本帖最后由 老马 于 2012-2-1 21:10 编辑 9 p5 Q" K! k% W( b. u, C
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http://www.iiyi.com/med/thread-1406730-1.html- w2 x. [5 [2 E! ?8 ?) J8 J) _; m4 M
利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收,或增加肾小球Na+滤过,增进水、Na+排出,从而降低心室充盈压,减轻肺循环和(或)体循环瘀血所致临床症状,其疗效肯定,但对心力衰竭整体过程的影响(如生存率等)不明,长期应用利尿剂理论上可能产生下列不良作用:①降低心排血量,从而激活RAS,血浆肾素和醛固酮增高。②导致低钾血症。③降低糖耐量。④导致高尿酸血症。⑤导致高脂血症。⑥导致室性心律失常。目前利尿剂属治疗心力衰竭伴水、钠潴留患者的一线药物,大多与其他心力衰竭治疗药物(如地高辛、ACE抑制剂)联合应用,单纯舒张性心力衰竭者利尿剂宜慎用。
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: Y, q5 Q( ^& T* w" Q常用的利尿剂有:
: ~8 u* c: E) w(1)噻嗪类和氯噻酮利尿剂(表1):作用于远曲小管近端和袢升支远端,抑制该处Na+重吸收。利尿作用强度中等。肾小球滤过率低于30ml/min时,利尿作用明显受限,因而不适合治疗严重心力衰竭(肾血流量明显减少)或伴慢性肾功能不全的患者。其中美托拉宗(metolazone)与氢氯噻嗪等制剂不同,利尿作用在肾功能减退时也不减弱,作用部位除远曲小管和袢升支远端外,可能还作用于近曲小管,利尿期长,一次剂量可维持利尿作用12~24小时,与呋塞米联用,利尿效果极佳,对伴肾功能不全的患者,非常有效。
. b& j; ^. l$ M% T/ T0 W( U, D(2)袢利尿剂(表2):作用于髓袢升支粗段,抑制该处Cl-和Na+的重吸收,使到达远端小管的尿液含Na+量高,大量Na+与水排出体外,利尿作用强,其中以呋塞米(furosemide)最常用,其次为布美他尼(bumetanide)。袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关,在未达到其最高极限前,剂量愈增大,利尿作用愈强。肾小球滤过率很低时,给予大剂量(如呋塞米500~1000mg)仍有促进利尿的效果。静脉注射的效果优于口服。
3 S% i# ~; M! n7 a5 d(3)保钾利尿剂(表3):作用于远曲小管远端Na+-K+交换段,对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用,或直接抑制Na+-K+交换,增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出。利尿作用弱,大多与上述两类利尿剂联合应用,以加强利尿效果并预防低钾血症。不宜与氯化钾联用,肾功能不全者慎用。保钾利尿剂一般不与ACEI合用,以免引起高钾血症。然而由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮,能有效地抑制醛固酮对心肾的不良效应,减轻心肌间质增生,降低心脏负荷,近来有报导对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的心力衰竭患者,尤其是ACEI的治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制,且醛固酮水平持续增高者,在密切随访血钾和肾功能的条件下,加用小剂量螺内酯,可能减轻心力衰竭症状。
9 |7 X  z/ e) m3 F4 N0 i3 O  L5 ?合理应用利尿剂:
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(1)利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的患者,如颈静脉充盈伴静脉压增高,肝肿大伴肝颈返流阳性,劳力性或夜间阵发气促,肺瘀血,肺水肿以及心原性水肿等。, g7 W5 v0 ?  [# c' Z2 V
(2)急性心力衰竭伴肺水肿时,静脉推注袢利尿剂(呋塞米)是首选治疗。其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。
. w5 \. C5 k4 ^/ \: t* K(3)轻度钠潴留患者应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效,中度以上钠潴留患者多需应用袢利尿剂。起始先试小剂量间断治疗,如每周2~3次,利尿效果不满意时,再增加剂量和(或)连续服用,病情减轻后再间断给药。定期测体重可及时发现隐性水肿,以调节利尿剂用量。连续利尿应注意预防低钾血症,可联用保钾利尿剂。$ r1 L. U( i) c1 r' f
(4)重度心力衰竭或伴肾功能不全的患者,宜选用袢利尿剂,也可联用袢利尿剂和美托拉宗。注意大量利尿所致并发症。
8 X/ {4 U. J3 S' `$ b9 D+ T8 A(5)顽固性水肿大多联合应用利尿剂,如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用,间断辅以静脉推注袢利尿剂。噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用,可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用,降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。" c: b0 P, ~3 C9 H+ P
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利尿剂治疗引起的并发症: + `/ u7 ]1 s5 X( A  T8 S0 c- {8 u
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(1)低钾血症:多见于噻嗪类或袢利尿剂连续应用或大量利尿后。肾小管Na+重吸收受抑制使到达远曲小管,Na+-K+交换段尿液的含Na+量明显增高,K+-Na+交换相应增加,K+排出也增多。与保钾利尿剂或ACEI联用,进食含K+丰富的饮食如果汁、香蕉、柑、桔、干枣、蔬菜等或适当补充钾盐,可预防低钾血症的发生。出现低钾血症时,可改用保钾利尿剂,每日观察血钾变化,血钾恢复正常后停用。
& e+ O. D0 {+ S" r$ l1 u, [(2)低钠血症:多见于大量利尿并严格限制Na+摄入的患者,可并发失水和酸中毒。患者水肿消退,但出现软弱、少尿、体位性低血压、肌肉痉挛以及氮质潴留等,尿比重高,即所谓缺钠性低钠血症,可由过度利尿、呕吐或发热等诱发。轻者增加钠盐摄入即可使症状缓解,重者可能需要静脉补充高渗盐水。低钠血症还可能为稀释性,患者水肿明显,体内总Na+量实际上不仅不低,大多反而增高,但由于肾稀释功能受限,体内水潴留,而形成“稀释性低钠血症”,可伴低钾和代谢性碱中毒,尿比重低。治疗可限制摄入水量,使低于每日尿量与不显性失水量的总和(约1000ml或以下),同时纠正低血钾和代谢性碱中毒,禁忌补充钠盐。
( C. a1 D  k0 l(3)代谢性碱中毒:利尿剂治疗时大量Cl-排出,且K+、H<SUP+< SUP> 排出增多,加以利尿使细胞外液容量减少后,血HCO-3浓度相对增高,可引起代谢性低Cl-、低K+性碱中毒。联用保钾利尿剂可防止其发生。# {' E9 c: W6 S1 ~, u8 R  t% w
(4)低血容量:大量利尿可引起血容量过度降低,心排血量下降,血尿素氮增高。患者皮肤弹性减低,出现体位性低血压和少尿。间断利尿或大量利尿后补充适量液体,可预防其发生。2 G" F, `. I2 ]% z. P1 ^* z, V0 N
(5)长期服用噻嗪类利尿剂还可能并发高尿酸血 症、高脂血症和糖耐量降低。' N7 m' Y$ p1 x' d7 c% Q1 u
(6)大剂量袢利尿剂可能引起耳聋,大多可逆,少数不能恢复。
+ E! g* c" m+ |8 V' O- h! B(7)螺内酯长期服用可致男子女性型乳房、阳萎、性欲减退和女子月经失调。
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个人公众号:treeofhope

5条精彩回复,最后回复于 2017-8-19 14:14

godblessmymum  大学二年级 发表于 2012-2-2 01:14:04 | 显示全部楼层 来自: 上海长宁区
本帖最后由 godblessmymum 于 2012-2-2 20:55 编辑 $ A7 f$ ]0 j9 V& R4 ?0 Y
+ K+ @, ~4 l) l" Q/ z
我妈化疗后一直有浮肿,最近吃过利尿药,但是医生今天说不要吃了,以为会引起体内电解质紊乱。请教老马怎么看啊?多谢
socall  初中二年级 发表于 2012-2-9 12:55:09 | 显示全部楼层 来自: 美国
利尿剂和升压药其实是一对矛盾,如果升压,那么肾小管就会收缩;但是如果打利尿剂,血压又会下降。尤其在有心衰迹象的病人身上使用时要注意。
不能不想  高中三年级 发表于 2012-3-30 12:39:12 | 显示全部楼层 来自: 北京
利尿药,顾名思义有利尿作用。可是,它对高血压病人还有温和的降压作用以及加强其他降压药物的作用。不过,服用利尿药得讲究方法,否则就会成为“双刃剑”。服用利尿药,应注意以下几个不宜: ' J7 K9 b/ j5 u, h( `7 Y
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  不宜睡觉前服用:利尿药口服后1~2小时开始发挥疗效,6~12小时达到高峰,持续时间约16~18小时,早晨服药后患者白天的尿量增加、方便排泄,而到夜间药效渐渐消失,有利于患者睡眠。 + Z4 x- r! x3 T+ T

' ]& H3 U6 [) o: t  不宜腹泻时服用:因为腹泻会使人体水分大量排泄,造成血液浓稠,血黏度增高,而服用利尿剂后,血液更浓稠,血黏度更高,易形成血栓,导致脑卒中、心肌梗死等严重后果。 ! p! e6 P# g. f+ k, q
2 _5 I! m; ?# ^, t
  不宜长时间服用:由于利尿药直接作用于肾脏,促进水和电解质的排出,如果服用利尿剂时间过长、用量过大,会造成失水过多而导致体内电解质紊乱,特别是低血钾,也有可能导致脑血栓的形成。因此,利尿药应视病情间歇服用。 : f+ }: u  m( l3 r6 ^; ^; U

3 Z+ h" W( c) C% _  不宜高钠盐服用:服用利尿剂应控制摄入钠盐,尤其是慢性肾功能不全或部分高血钙、高尿钙的肾结石患者,如果钠盐摄入量过多,利尿药不能将过剩的钠排出体外,达不到缓解钠水潴留等不适症状,身体的水肿也会越来越严重。( t1 @# e/ @$ s, D
6 t( ]; P, S' t
民兵  初中一年级 发表于 2012-3-31 23:37:08 | 显示全部楼层 来自: 辽宁盘锦
治疗腹水之鲤鱼赤小豆汤, K5 ^1 T: w3 v3 |- F3 m
发表者: 北京佑安医院 感染性疾病科 5 K+ T# G( j7 I1 @9 V
二炮总医院 中医科
) a6 R" ?. K& s: e杨华升 (访问人次:1555)
9 u4 p& E9 F4 x% `$ w1 @6 K# M&#160;&#160;&#160; 肝硬化或肝癌患者出现腹水的原因主要有两条,其一是由于肝脏合成功能差而出现的顽固的低白蛋白血症,其二是门静脉高压,往往是二者兼而有之,并以第一种原因更多见。对于低白蛋白血症造成的腹水,临床治疗必须在经脉输注白蛋白的前提下给予利尿剂治疗,单纯利尿往往效果欠佳,而目前白蛋白非常紧张,并且在停用白蛋白后容易复发,所以对于顽固低白蛋白血症患者建议用鲤鱼赤小豆汤食疗,可以起到补充蛋白,消退腹水的作用,可以作为常规治疗的有益补充。
6 ]8 I) a( G6 [; c处方如下:# }9 j* K1 j% ]  {. W: q0 ~
鲤鱼一条,红小豆60克,生姜一两,黄酒一盅
2 ~; @% Y1 }0 D" b+ A6 U; ?% I4 d' L) s- f不加盐,炖至鱼熟即可,一天多次服用,代茶饮。# \% ^7 x( x$ G  H; d2 q4 c/ `
注意事项:
1 `2 F0 \: P0 b) E- e1、不放盐。
# V) V  ]$ I( ^, q$ q2、有肝性脑病并大便不通者慎用。* E" n: {' T2 R# b1 p
3、鲤鱼疗效优于其他鱼类。
anjex  高中二年级 发表于 2017-8-19 14:14:34 | 显示全部楼层 来自: 湖南长沙
学习了。。

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