儿童急性淋巴细胞白血病复发与分子遗传学相关性研究

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儿童急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)缓解后仍有约20％的患儿复发，复发后即使进行高强度化疗、免疫治疗及造血干细胞移植等治疗，长期无病生存的结果仍不尽人意，仅 30％～40％的患儿可被治愈01 7。复发ALL患儿部分来自低危组和中危组，原因可能为目前已确定的预后不良因素不能对初诊ALL患儿进行精准的危险度分级，致使部分高危患儿纳入低危组或中危组，复发率升高。2。。随着二代基因测序在儿童ALL中的开展，新近研究的分子遗传学因素逐渐为ALL患儿的预后提供新的依据，现对儿童ALL复发与分子遗传学的相关性的研究进展进行综述。

1CDKN2A／2B基因 CDKN2A／2B基因位于染色体9p21，90％的ALL患儿CDKN2A基因缺失同时伴有CDKN2B的缺失，CDKN2A／2B基因缺失常出现极早期和早期复发，尽管按照高危方案治疗，二次复发的风险仍较高‘3 J。但是，Krentz S等”o研究显示CDKN2A／2B基因缺失与无CDKN2A／2B基因缺失两组比较，长期无事件生存率(EFS)及总生存率 (OS)均无统计学差异(pEFS：0．45±0．06 VS 0．43 ±0．05，P=0．990；pOS：0．48-4-0．07 VS 0．54± 0．05，P=0．443)，原因可能为CDKN2A／2B基因缺失患儿的复发率较高，但化疗后该组患儿容易获得二次缓解。

2 IKZFl基因IKZFl基因位于染色体7p12，共包含8个外显子，该基因编码的Ikaros蛋白是一个重要的转录调控因子，该蛋白属锌指蛋白家族成员，具有两个功能域，一个是邻近N端的由4、5、6号外显子编码的DNA结合区，由4个锌指结构域组成，具有DNA结合能力与转录活性；另一个为近C端的由 8号外显子编码的二聚体形成区，由2个锌指结构域组成，使两个Ikaros蛋白相互作用形成二聚体∞。。Ikaros蛋白须具有3个及3个以上的N端锌指结构才有正常的DNA结合能力，从而发挥转录调节作用，若少于3个N端锌指结构域，其DNA结合能力下降或丧失∞j。研究表明KZFl基因缺失使其编码的Ikaros锌指DNA结合蛋白不能合成，淋巴细胞不能沿正常的途径分化、发育，从而导致血液肿瘤的发生‘7J。荷兰儿童肿瘤协作组研究显示，IKZFl基因缺失与不良预后密切相关，并认为是儿童ALL的一项独立预后因素，主要表现为对诱导缓解治疗药物除糖皮质激素外明显抵抗，再次复发风险高，预后不良[8-9]。多项研究表明，复发ALL患儿的IKZFl基因缺失预后很差，其EFS及0S较无／KZFl基因缺失明显降低，二次复发风险高，尽管应用高强度化疗也不能改善伴有IKZFl基因缺失的初诊及复发患儿的不良预后oio-t21。

3CRLF2基因 CRLF2基因定位于染色体 Xp22．3／Ypll．3假常染色体区l(PARl)，编码细胞因子受体样因子(CRLF)2，又名胸腺间质淋巴细胞。异常见于t(X；14)(p22；q32)t(Y；14)(p11；q32)，导致CRLF2受体自身激活突变，并激活JAK使其突变，引起JAK—STAT信号通路持续活化，从而导致儿童ALL的发生，目前已成为治疗ALL患儿的重要靶点o]3 J。CRLF2基因异常包括三种形式：CRLF2过表达、CRLF2低表达及形成相应融合基因，当 CRLF2基因易位于14号染色体IGH区及性染色体 PARl区时，可产生IGH—CRLF2和P2RY8一CRLF2融合基因，两者发生比例约为5：l，前者发生的年龄相对偏大¨4|。意大利一项研究将三种异常基因形式的预后意义进行对比，分析了464例前体B．ALL(除外唐氏综合症及BCR—ABL融合基因阳性)患儿，其中P2RY8一CRLF2融合基因阳性有22例，10例同时合并CRLF2过表达，其余12例则为CRLF2相对低表达表达(<20倍)，且22例患儿中9例出现复发，表明 P2RY8．CRLF2融合基因阳性组较阴性组有较高的复发率和较差的EFS，其中三种基因异常预后最差的为P2RY8一CRLF2融合基因同时伴有CRLF2过表达的患儿，EFS仅37．5％，复发率最高，CRLF2过表达与CRLF2相对低表达相比预后差，EFS分别为 62．9％和82．6％，复发率分别为37．1％和 15．2％0151。Harvey等¨叫研究认为CRLF2的基因重排在前体B—ALL中预后较差，应将CRLF2基因异常的患儿调整至高危组进行治疗，降低复发率。而 Ensor等¨刊认为CRLF2的异常目前尚不能认为是ALL有意义的预后因素之一。

4 CREBBP基因CREBBP(CBP)是一种大分子核蛋白，可与被PKA磷酸化的转录因子CREB结合，称为CREB结合蛋白，P300与CBP在功能及性质上极其相似，是另一个基因编码的核蛋白，DNA序列分析表明，两种蛋白质在基因结构上也基本一致，均具有5个突出的结构域¨8I。CBP／P300在细胞中可与多种基因转录活化因子结合而形成辅活化复合体，在介导各种转录因子的基因转录活化作用中起着重要作用o 19]。CBP／P300突变在实体瘤中报道较多，而在儿童ALL中报道较少见。CBP在正常原始 B组细胞和白血病细胞中表达，一旦发生突变就会严重损害CBP的功能，导致ALL的发生，同时使糖皮质激素敏感基因发生异常，降低对治疗的反应而使复发率升高E201。Inthal等。21。研究显示，在16例儿童ALL中，10例患儿携带CREBBP基因突变，分别为5例初诊和5例复发患儿，且在复发患儿中，早期复发患儿均检出CREBBP基因突变，表明 CREBBP基因突变是儿童ALL早期复发的相关因素。

5PHF6基因PHF6基因位于x染色体q26．3，包括4个核定位信号和2个PHD锌指结构域，该基因编码PHF6转录因子蛋白，PHF6蛋白在核仁中可调控细胞周期和rRNA的合成心2‘。PHF6基因高度保守，见于人体的多种组织，目前PHF6基因是T—ALL 中一种新的重要肿瘤抑制基因¨“。PHF6基因突变集中发生于8、9、10外显子，无义突变和移码突变占78．6％，错义突变占21．4％Ee43。PHF6基因突变可导致PHF6蛋白介导基因的转录抑制，该基因第二个PHD结构域的突变在肿瘤发生中起重要作用心3I。PHF6基因在致病中具有组织特异性，可发生于不同恶性肿瘤中，如结肠癌、乳腺癌、淋巴瘤、神经胶质瘤等恶性肿瘤，PHF6基因突变和缺失在 T—ALL中的发生率达20％左右，少见于急性髓系白血病，在B—ALL中几乎不发生，并且具有性别偏向性，几乎均发生于男性，女性少见，且男性患者预后差旧“，目前发生机制尚不清楚。PHF6基因突变患者的血小板计数及骨髓原始幼稚细胞比例明显高于阴性组，而外周血白细胞计数、乳酸脱氢酶水平明显低于阴性组。2…。Wang等担刊对96例PHF6基因突变患者进行研究，其中儿童发生率(2／37，5．4％)明显低于成人(11／59，18．6％)，PHF6突变与无突变的T—ALL患者EFS及OS相比无明显差异。但其确切的预后意义仍需扩大样本量进一步证明。

6NT5C2基因 NT5C2基因位于染色体 10q24．32，编码胞质蛋白cN一Ⅱ，属5’核苷酸酶 (5’一NT)家族，5"-NT能从5’端水解单磷酸核苷，如 GMP、IMP及AMP，调节和稳定核苷酸，维持细胞的正常生理功能悼引。eN一Ⅱ不仅有5"-NT的水解功能，同时对抗肿瘤核苷类似物(如阿糖胞苷Ara—C)的单磷酸盐具有去磷酸化作用。29I。cN．Ⅱ降解阿糖胞苷 (Ara—C)的单磷酸盐Ara—CMP，减少Ara—CTP的累积浓度，从而降低ALL、急性髓细胞白血病患儿对Am—c 的敏感性，导致化疗耐药旧…。Meyer等∞川研究发现，在早期复发的ALL中NT5C2突变均在早期 (36个月内)出现复发，因突变蛋白酶活性的增强，携带该突变基因的白血病细胞对核苷类似物化疗药物即可产生耐药，是预后不良的遗传学因素之一， Wzoneva也有类似报道旧2|。国内有研究发现在初诊及复发B．ALL中，NT5C2基因出现高表达，并且随着肿瘤细胞减少和病情缓解，NT5C2基因表达水平随之下降¨“。

7 PTEN基因PTEN基因定位于染色体10q23．3，由9个外显子和8个内含子构成，为第1个呈双专一性磷酸酶活性的抑癌基因。其第5个外显子含有磷酸酶的核心基序，PTEN基因突变常导致磷酸酶活性丧失，从而影响抑制肿瘤生长的功能。PTEN 基因突变导致P13K／AKT通路的过度活化。34I，在原始T细胞恶性增殖中起重要作用，在T—ALL中维持 T细胞的持续活性旧“。有研究显示该基因异常与糖皮质激素抵抗密切相关，是T—ALL患儿复发的原因之一，但通过抑制P13K／AKT通路的活性可使其敏感性再度恢复旧∞7I。Jenkinson等。38。研究认为PTEN基因突变的ALL患儿0S较野生型差(81％ VS 91％，P=0．10)，Zuurbier等口9剖也有类似报道。基于PTEN基因与ALL治疗反应相关，可对ALL进行危险度分层，但目前尚无充足的证据证明PTEN 基因突变是ALL的预后不良因素，其预后意义仍需大样本进行研究。

8NOTCHl基因 NOTCHl基因位于染色体 9q34．3，在造血祖细胞向T细胞系分化、发育和凋亡中起重要作用，该基因编码的NOTCHl受体是一种 I型膜蛋白受体，由胞外结构、跨膜区域、胞内区域三部分组成，当与配体结合后可直接将胞外部分的信号跨膜转导至胞核内，调控下游基因表达，对造血祖细胞向T细胞系分化起重要作用，而向B细胞系的分化受到抑制。4142I。NOTCHl基因突变见于约 50％的儿童T—ALL中M3‘，其中43．7％的突变发生在胞外异源二聚体(HD)区域，该区域的主要作用为防止在没有配体时NOTCHl的自发性活化，当该区域发生突变时，处于休眠状态的NOTCHl稳定的空间构象发生改变，致使NOTCHI异常活化，从而导致T．ALL的发生Ⅲo。另一种突变发生于胞内区域(ICN)的PEST区域，该区域突变降低了ICN的泛素化和蛋白酶体降解，延长ICN半衰期H“。较罕见的突变还有ICN区域的转录激活区(TAD)以及胞外区域的Linl2／NOTCH(LNR)重复基序等H…。约 20％的T．ALL患儿具有HD和PEST区域的双重突变，两者对激活NOTCHl信号通路具有协同作用。4 7I。其预后意义报道不一，Jenkinson等H纠对162 例NOTCHl／FBxW7基因突变患儿的临床预后进行研究，结果显示单纯NOTCHl基因突变者MRD阴性的发生率较野生型高(59％VS 39％，P=0．02)，但 5年EFS(87％VS 80％，P=0．1)和OS(93％VS 83％，P=0．06)相比差异均无显著性。国内Gao 等。4副对92例儿童T—ALL进行研究，研究中伴有 NOTCHl基因突变者占42％，与野生型相比5年 EFS明显升高(眩0±4．5％VS 64．0±7．1％，P=0．033)，对早期治疗反应好，其中PEST和TAD区域突变者年龄偏小，中枢神经系统白血病(CNSL)发生率高，而HD区域突变的5年EFS较野生型明显升高 (89．7±5．6％VS 69．3±6．2％，P=0．034)。总体而言，NOTCHl基因突变在儿童T—ALL中是一项预后好的评价指标。

9FBXW7基因 FBXW7基因定位于染色体 4q31，是E3泛素连接酶复合物的组份，通过泛素蛋白酶体途径对NOTCHl、c．MYC和Cyclin E等多种靶蛋白降解，而NOTCHl是FBXW7的重要靶蛋白，FBXW7基因突变可通过影响WD40结构域而干扰 FBXW7与其靶蛋白的相互作用，FBXW7突变在 NOTCHl介导的T—ALL发病机制中具有重要作用049I。Park MJ等。50。对55例T—ALL和15例T细胞非霍奇金淋巴瘤伴有FBXW7和／或NOTCHl基因突变的患儿进行研究，结果显示5年EFS与OS 分别为95．5％和100％，提示FBXW7和／或 NOTCHl突变的T．ALL患儿与未发生突变者相比预后好(63．6％VS 78．8％)，Malyukova A和Kox C 等人也同样支持该观点㈣‘521。Malyukova A等∞¨显示FBXW7突变患儿早期治疗反应较好，原因之一可能为FBXW7突变减少了糖皮质激素受体的降解，加强了糖皮质激素受体的稳定性和活性，同时增加受体的半衰期。

10其他基因突变NT5C2基因位于10q24．32，编码的胞质蛋白cN一Ⅱ属于5：核苷酸酶(5"-NT)家族。有研究显示ALL患儿的胞质5"-NT活性升高可能是发生6．巯嘌呤(6一MP)耐药的重要因素p“。Meyer JA等∞4o发现NT5C2突变仅在ALL复发时出现，且对核苷类似物化疗药物产生耐药，因核苷类似物是 ALL维持治疗的重要药物之一，所以NT5C3突变可能是导致儿童ALL复发和耐药的重要原因。

另外，还有比较常见的突变基因如PAX5、 JAKl、WTl等对ALL患儿的预后和复发已具有明确的指导意义，在此不再赘述。

儿童ALL的复发常常受多种突变基因的影响，且存在多方面因素的叠加，其机制相当复杂。这些分子遗传学的危险因素对评价ALL患儿的预后具有重要作用，能为ALL患儿的个体化治疗提供依据。