NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
& w9 C% w- r/ S  a/ F常规监测的原则（IMMUNO-1）

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+ n. I1 p  M5 U* z* z% u: k英文版

3 v. u! d" C: X: b; T* S中文版
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& i+ q3 l' d/ ~. |$ F( U# P脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
b.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。
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输注相关反应（ICI-INF-1）

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6 z$ w8 ^/ d% I3 l英文版
& T6 }; S& A6 o0 V
中文版

$ A6 Q7 z2 u) }0 O  R5 V脚注：
' p" E; h& i, l' La.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
5 Q; O  {4 t3 o! C& Q! Y: }' @1 W6 Ib.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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, `! X! \: ?+ Q- M/ O疲乏（ICI-FTG）

: ~4 J4 S( o: {' A4 c5 ]! {英文版

( m% M" x; {2 n+ i( J  V中文版
" e9 p+ Z# {) L
脚注：
3 S7 t6 v$ G# ]a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
% M! F  I8 h! ]* O( {. Pc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
  L' K, P( C* r+ Yd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）
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ICI-DERM-1
+ R$ q: e% Z& X. `  z7 x! w/ m斑丘疹
# L, ^6 I8 _+ Z  }& G- B英文版

! Z; U6 v/ V3 a中文版

7 @( b  Q. N+ l脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
8 S1 s* Q/ b: n+ `* X. sb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
d.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
1 W$ T2 `8 y4 a0 Y  f! \, H9 uf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
7 O* X- O. ]' S' D& qg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

! t+ N& X; _) @: e0 u( @/ t* Q9 Q" R9 C2 `) XICI-DERM-2
9 @. p- I9 r/ Z+ c) e" [9 _6 P瘙痒
, t2 c- A, X6 f$ ^英文版

中文版

  X  x: G4 b1 Y; A+ _" e脚注：
5 w8 O4 A, |, Re.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
, T) L$ ]( O0 |- P6 ig.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
9 b. [7 }. l+ m( ^5 f7 f/ lk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
6 ?' c' z) B! _" vm.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。
7 Y4 C. e5 _' I6 H/ ]" K
ICI-DERM-3
: _+ B( |! P' W' @# \起疱
' O1 |8 z6 j# L9 l# L英文版

中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
1 q+ n( E9 C1 |, Ag.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
! d* m0 ?6 g  C3 In.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
& ?& J$ Y7 M) ^" Yp.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.