NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

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5 W0 @7 U. r$ v1 G/ R' v

免疫检查点抑制剂相关毒性
常规监测的原则（IMMUNO-1）

' u0 \  X: s1 U  P1 M( f: R+ x英文版
. [9 ?0 L5 i2 t$ X: |  S  H: l
中文版
# W1 M# v& j1 [- f2 D3 Z
$ x! X* X3 \& s+ }+ A脚注：
3 x$ b; {* a) V8 ?6 z, wa.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
! n, j# r$ G9 ]3 l4 p) ub.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
c.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

0 M9 b2 x! b' d8 m( b" x: Y

输注相关反应（ICI-INF-1）

英文版
1 h5 @2 Z/ c3 K! w
中文版
0 o! Q6 w3 ?0 ?) Z" K
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
& C! Y1 X: V( A5 w& L

疲乏（ICI-FTG）

2 j- A( z! H: W; d; M英文版

- Y. a  a4 |# |) E( t. K4 M中文版
6 Z: g: L7 q6 I* R" l! E
脚注：
7 J- v% N- p4 Qa.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
2 Y! V/ F! _" ~% Oc.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
! {2 N4 Z- U1 F! `- pd.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
5 a. Y/ l; p9 m; P( g8 K

ICI-DERM-1
6 i& y  C  o$ M0 b& D- `斑丘疹
英文版
* a3 S/ D2 y  }
中文版

脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
# {( h- \% u( Eb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
% c/ D" W' c! {6 k0 \/ Fd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
# j9 p2 J9 m  ae.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
$ e4 r6 H  B# `) d2 cf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
4 r8 U9 d# F) x- B
ICI-DERM-2
$ k% D! ]# _/ D1 h3 C  }瘙痒
2 [) T* a1 D& h0 `* V& c* s9 t3 |英文版
; b, Y! U7 X" i, h
中文版

" y2 D' U, v$ K; H7 f5 e脚注：
- L" l  F2 v% m: Y/ S5 v2 Pe.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
: V% M' T; F4 e( ff.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
# v4 U& ?( h, y9 ]' t) a( G, ~g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
) p( Y8 m! q4 _: T- G, Xh.其特征表现为强烈的瘙痒感。
* e! a0 x! E; x$ B2 {i.轻微或局限。
* z( P9 M+ R. P! z" cj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
( Q% V6 i, R% N2 i! J) kk.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
+ g2 q- f$ \9 N9 N4 k6 Om.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

2 v& D; t% k: c& _+ [6 R2 aICI-DERM-3
2 o- `6 ~; o: N起疱
英文版

7 e$ f/ R  O; G中文版

脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
& t: S' f% I& tf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
) _- C! @. c: X4 q% b) }g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
* F; c' n. \% M6 F: r' ~: J; b" Io.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
4 a4 v$ i1 b9 K9 ]q.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
! C' M9 c$ l# O# u! n0 is.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
u.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.