NCCN软组织肉瘤临床实践指南2020.1版

查看全部

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？立即注册

x

________________________________________

肢体/体壁，头/颈部软组织肉瘤

EXTSARC-1
检查

脚注：
a.这些指南旨在用于指导治疗成年患者。对于青少年和年轻成人患者，请参见《NCCN青少年和年轻成人(AYA)肿瘤学指南》。
b.影像学检查应包括横断面成像（MRI平扫加或不加增强扫描±CT平扫加增强扫描），以提供关于肿瘤大小、临近内脏结构和神经血管界限标志的详细信息。其它影像学检查（如血管造影和放射平片）在一些选择性的情况下可能是需要的。见影像学检查原则（SARC-A）。
c.在一些经过筛选的肉瘤临床和病理经验丰富的医疗机构进行；FNA可能是可接受的。
d.参见肉瘤标本的病理评估原则（SARC-B）。
e.参见肉瘤诊断辅助技术的运用原则（SARC-C）。
f.不同的亚型具有不同的倾向，转移到不同的位置。
g.神经纤维瘤病患者有在不同部位发生多发性肉瘤的风险，其评估和随访应有所不同（Reilly KM, Kim A, Blakely J, et al. Neurofibromatosis Type 1-Associated MPNST State of Science: Outlining a Research Agenda for the Future. J Natl Cancer Inst 2017;109(8)）。
h.诊断将影响整体治疗计划。参见独特组织学亚型的特别注意事项（SARC-F）。
i.具有纤维肉瘤改变和/或恶性转化的DFSP患者应根据该流程进行治疗。对于没有纤维肉瘤成分的DFSP，请参见《NCCN隆凸性皮肤纤维肉瘤的指南》中的治疗。

EXTSARC-2
I期患者的初始治疗和随访

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
j.参见美国癌症联合委员会（AJCC）分期，第8版（ST-2和ST-3）。
k.见手术原则（SARC-D）。
l.对于非典型脂肪瘤性肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLS）患者，切除的范围应基于尽可能减少手术并发症来调整。切缘阴性的整块切除通常足以获得长期的局部控制。
m.应由有经验的多学科肉瘤专家委员会根据不同选择的优缺点来决策选择翻修手术或观察。
n.随机临床试验数据基于无病生存期的改善（尽管不是总生存期），支持在一些适当的选择性患者中将放疗作为手术的一种辅助手段（Yang J,et al. J Clin Oncol 1998;16:197-203）。见放疗原则（SARC-E）。
o.对于再次切除局灶切缘阳性的ALT/WDS患者推荐观察（ALT/WDS复发，一般不会是过度的病态）。放射治疗适用于一些复发或原发灶深浸润、具有局部复发风险的患者，取决于肿瘤的位置和患者的年龄。
p.对于容易通过体格检查进行随访的部位，可能不需要进行影像学检查。
q.10年后，出现复发的可能性小，随访应个体化。

EXTSARC-3
II、III期,病灶可切除且功能预后可接受患者的初始治疗和随访

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
j.参见美国癌症联合委员会（AJCC）分期，第8版（ST-2和ST-3）。
k.见手术原则（SARC-D）。
p.对于容易通过体格检查进行随访的部位，可能不需要进行影像学检查。
q.10年后，出现复发的可能性小，随访应个体化。
r.一项随机研究的结果显示，术前放疗与术后放疗相比，显示出晚期毒性（纤维化、水肿和关节僵硬）降低的非显著趋势，这些毒性与放疗野的增大之间存在显著关联。因为术后放射野通常比术前放射野大，所以专家组一般优选行术前放疗，尤其是治疗靶区大的时候（Davis AM, et al. Radiother Oncol 2005;75(1):48-53和Nielsen OS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21(6):1595-1599）。参见放疗原则（SARC-E）。
s.一项前瞻性研究表明，在经过精心筛选的小于5cm的高级别肿瘤患者中，单纯进行手术治疗的局部复发率低（Pisters PW, Ann Surg 2007;246(4):675-81）。对于<5 cm的肿瘤，进行宽边距切除后可考虑不行放疗；对于复发的病例，再次切除将是可行的且并发症发生率低。
t.对于一些切缘状况不确定的选择性病例，建议请放射肿瘤科医生会诊。如果可以再次切除，可能需要使边距> 1.0cm。
u.见对软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）。
v.PET/CT可能有助于确定对化疗的疗效（Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C, et al. Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005;103:339-348）。
w.复查影像（MRI平扫加增强扫描[肢体成像首选]或CT平扫加增强扫描）评估原发肿瘤并排除转移性疾病。见影像学检查原则（SARC-A）。
x.放射治疗可用于一些选择性的情况，例如：切缘距离肿瘤过近或或者切缘阳性，无法再次手术切除或为了保留功能而不适合再次手术。

EXTSARC-4
II、III期,病灶可切除但功能预后不良或原发灶无法切除患者的初始治疗和随访

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
k.见手术原则（SARC-D）。
q.10年后，出现复发的可能性小，随访应个体化。
r.一项随机研究的结果显示，术前放疗与术后放疗相比，显示出晚期毒性（纤维化、水肿和关节僵硬）降低的非显著趋势，这些毒性与放疗野的增大之间存在显著关联。因为术后放射野通常比术前放射野大，所以专家组一般优选行术前放疗，尤其是治疗靶区大的时候（Davis AM, et al. Radiother Oncol 2005;75(1):48-53和Nielsen OS, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21(6):1595-1599）。参见放疗原则（SARC-E）。
u.见对软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）。
v.PET/CT可能有助于确定对化疗的疗效（Schuetze SM, Rubin BP, Vernon C, et al. Use of positron emission tomography in localized extremity soft tissue sarcoma treated with neoadjuvant chemotherapy. Cancer 2005;103:339-348）。
y.应仅在有肢体局部治疗经验的医疗机构进行。
z.根治性放疗需要递送与已知正常组织耐受剂量相容的最大局部放射剂量, 范围通常在70-80 Gy，这种情况下，有必要采用精密的治疗规划技术。进行早期评估，以确定患者是否可以进行切除手术。

EXTSARC-5
同时性IV期患者的初始治疗和随访

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
j.参见美国癌症联合委员会（AJCC）分期，第8版（ST-2和ST-3）。
p.对于容易通过体格检查进行随访的部位，可能不需要进行影像学检查。
q.10年后，出现复发的可能性小，随访应个体化。
u.见对软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）。
aa.淋巴结受累的患者（包括孤立区域性淋巴结转移的肿瘤）在原发肿瘤切除时应进行区域淋巴结清扫±放疗。
bb.转移瘤切除术是寡转移患者治疗的历史标准，如果可行，则是首选；局部控制方式的选择可能取决于诸如全身功能状况、患者的偏好、病变的位置/可及性、保留正常组织功能的能力以及所选治疗方式的预期并发症等因素。
cc.在回顾性研究中，已经报道了各种SBRT剂量方案对于治疗肉瘤转移是有效的。剂量和分割应由经验丰富的放射肿瘤学专家根据正常组织的限量来确定（Dhakal S, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(2):940-945 和Navarria P, et al. Eur J Cancer 2015;51(5):668-674）。
dd.姑息性放疗需要平衡应急治疗和用充足的剂量以期阻止肿瘤生长或使肿瘤消退。必须考虑许多关于肿瘤快速生长、全身疾病状态和使用化疗的临床问题。仅推荐用于同步IV期患者或播散性转移的复发患者的姑息治疗。

EXTSARC-6
局部复发或转移性疾病的治疗

脚注：
u.见对软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）。
aa.淋巴结受累的患者（包括孤立区域性淋巴结转移的肿瘤）在原发肿瘤切除时应进行区域淋巴结清扫±放疗。
bb.转移瘤切除术是寡转移患者治疗的历史标准，如果可行，则是首选；局部控制方式的选择可能取决于诸如全身功能状况、患者的偏好、病变的位置/可及性、保留正常组织功能的能力以及所选治疗方式的预期并发症等因素。
cc.在回顾性研究中，已经报道了各种SBRT剂量方案对于治疗肉瘤转移是有效的。剂量和分割应由经验丰富的放射肿瘤学专家根据正常组织的限量来确定（Dhakal S, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(2):940-945 和Navarria P, et al. Eur J Cancer 2015;51(5):668-674）。
dd.姑息性放疗需要平衡应急治疗和用充足的剂量以期阻止肿瘤生长或使肿瘤消退。必须考虑许多关于肿瘤快速生长、全身疾病状态和使用化疗的临床问题。仅推荐用于同步IV期患者或播散性转移的复发患者的姑息治疗。
ee.如果局部复发灶可以切除，是否可能需要再次照射则需要在逐个研究个案的基础上做决策。一些病例对照研究[Catton C, et al. Radiother Oncol 1996;41:209-214] 表明再次照射可以获益，但是另外一些研究[Torres MA, et al. Management of locally recurrent soft-tissue sarcoma after prior surgery and radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67:1124, 2007]并未表明再次照射可以获益，可能在一些经筛选的患者选择手术联合放疗患者或选择单纯手术体现差异。传统的再次照射通过术后辅助近距离治疗来完成，但是现在可能通过近距离放射治疗联合IMRT来完成，以降低再次照射的并发症风险。
ff.应仅在有肢体局部治疗经验的医疗机构进行。

腹膜后/腹腔内软组织肉瘤

RETSARC-1
检查

脚注：
a.见影像学检查原则（SARC-A）。
b.腹膜后/腹腔内肉瘤的活检应尽量避免经过腹腔内的游离空间。参见手术原则（SARC-D）。
c.神经纤维瘤病患者有在不同部位发生多发性肉瘤的风险，其评估和随访应有所不同。

RETSARC-2
可切除疾病的初始治疗

脚注：
d.参见肉瘤标本的病理评估原则（SARC-B）。
e.如果考虑行术前治疗，需要进行活检，包括对疑似GIST病变的超声内镜引导下活检。
f.如果诊断性影像学检查与WD-LPS一致，则可能不需要进行活检。
g.对于其它软组织肉瘤，例如：尤文氏肉瘤，见NCCN骨恶性肿瘤指南；对于横纹肌肉瘤，见RMS-1。
h.参见手术原则 (SARC-D)。
i.如果预期行术前放疗，优选调强放疗（IMRT）以尽可能保护临近的关键结构。
j.参见放疗原则 (SARC-E)。
k.参见对软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）。

RETSARC-3
可切除疾病的术后治疗和随访以及疾病复发的治疗

脚注：
a.见影像学检查原则（SARC-A）。
h.参见手术原则 (SARC-D)。
j.参见放疗原则(SARC-E)。
l.例如：关键的解剖面复发将引起并发症。
m.低级别肿瘤不建议行化疗。
n.如果先前没有做过，考虑行术前放疗和/或化疗。

RETSARC-4
无法切除肿瘤或IV期患者的初始治疗

脚注：
a.见影像学检查原则（SARC-A）。
d.参见肉瘤标本的病理评估原则（SARC-B）。
j.参见放疗原则 (SARC-E)。
k.参见对软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）。
o.权衡治疗的风险、使肿瘤转化为可切除的可能、患者的全身功能状况与潜在的临床获益。这些治疗选项可以单独、序贯或者联合使用。
p.姑息性放疗需要权衡应急治疗和充足的剂量以期阻止肿瘤生长或使肿瘤消退。必须考虑许多关于肿瘤快速生长、全身疾病状态和使用化疗的临床问题。仅推荐用于无法切除或疾病进展的患者。
q.在未经过筛选的患者群体中，就有效率而言最有效的化疗方案是AIM（多柔比星/异环磷酰胺/美司钠）。Judson I, Verweij J, Gelderblom H, et al. Doxorubicin alone versus intensified doxorubicin plus ifosfamide for first-line treatment of advanced or metastatic soft-tissue sarcoma: a randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15(4):415-23.
r.如果原发肿瘤可以控制，通常应尽可能考虑切除可切除的转移瘤。

胃肠间质瘤（GIST）

GIST-1
基于初始诊断性评估结果的处理

脚注：
a.Sepe PS, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:363-371.
b.病理报告应包括解剖部位、肿瘤大小和准确评估在肿瘤增殖最活跃区域检测的有丝分裂率。（参见GIST-A）。
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
d.参见美国癌症联合委员会（AJCC）分期，第8版（ST-5/GIST）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
f.超声内镜可能的高危特征包括边界不规则、囊性、溃疡型、强回声灶及异质性。
g.一些患者可能迅速进展为不可切除性；有必要进行密切观察。
h.对于SDH缺失的多病灶GIST患者，不推荐进行有显著并发症的广泛性外科手术（例如：全胃切除术[为了降低胃复发风险]）。
i.对于某些解剖部位（例如，直肠、食管、食管和胃交界处、十二指肠）的局部晚期GIST，或者如果切除所有大体肿瘤需要进行多脏器切除，应考虑进行新辅助治疗。
j.使用超声内镜监测随访应仅在全面讨论风险和获益之后考虑。Evans J,Chandrasekhara V, Chatahadi, KV, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc 2015;82(1):1-8.
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
l.口服伊马替尼新辅助治疗可能影响评估切除术后复发风险的准确性。仅在通过新辅助治疗可使肿瘤在术前降期从而减少手术并发症时，才考虑术前口服伊马替尼治疗。达到最大疗效可能需要口服6个月或更长的时间。建议在开始术前伊马替尼给药之前先行肿瘤的突变检测以确保肿瘤的基因型对治疗可能有效。
m.如果病理结果指示原发肿瘤为GIST以外的其它胃肠道肉瘤，请参见RETSARC-1。

GIST-2
可切除但预计有显著并发症的GIST的初始治疗和后续治疗

脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
g.一些患者可能迅速进展为不可切除性；有必要进行密切观察。
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
n.如果使用PET随访，则考虑行基线PET检查。PET不能替代CT检查。
o.如果接受伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，不能通过最有力的支持治疗解决，可考虑更换为舒尼替尼。
p.一般会采取的是内科治疗。然而，如果患者发生出血或有症状或者治疗耐受性差，可行手术治疗。
q.当需要快速了解肿瘤活性时，治疗2-4周后进行PET检查或可指示伊马替尼的效果。有必要在每 8-12 周行一次诊断性腹部/盆腔CT或MRI，长期PET随访并非常规推荐。如果患者对治疗起效，评估疗效的影像检查频率监测可相应减少。
r.疾病进展根据腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描及临床判断来确定。在肿瘤密度降低的情况下肿瘤尺寸增加，符合药物起效或获益表现。当CT或MRI判断不清时，可使用PET 扫描进行鉴别。
s.在取得显著缓解或疾病持续稳定后，肿瘤内科医生和外科医生之间有必要进行协作以确定手术是否适宜以及确定手术的时机。达到最大疗效可能需要口服6个月或更长的时间。
t.伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用舒尼替尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。

GIST-3
术后辅助治疗和随访

脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
o.如果接受伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，不能通过最有力的支持治疗解决，可考虑更换为舒尼替尼。
u.PERSIST研究表明，对伊马替尼治疗敏感的GIST患者进行为期5年的伊马替尼辅助治疗是可行的，未发现复发的证据。
v.对于很小的肿瘤（＜2cm），减少监测随访的频率是可以接受的，除非是高有丝分裂率的肿瘤。

GIST-4
无法切除、复发或转移性GIST的初始治疗和后续治疗

脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
n.如果使用PET随访，则考虑行基线PET检查。PET不能替代CT检查。
o.如果接受伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，不能通过最有力的支持治疗解决，可考虑更换为舒尼替尼。
q.当需要快速了解肿瘤活性时，治疗2-4周后进行 PET 检查或可指示伊马替尼的效果。有必要在每 8-12 周行一次诊断性腹部/盆腔CT或MRI，长期 PET 随访并非常规推荐。如果患者对治疗起效，评估疗效的影像检查频率监测可相应减少。
r.疾病进展根据腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描及临床判断来确定。在肿瘤密度降低的情况下肿瘤尺寸增加，符合药物起效或获益表现。当 CT 或 MRI 判断不清时，可使用PET 扫描进行鉴别。
s.在取得显著缓解或疾病持续稳定后，肿瘤内科医生和外科医生之间有必要进行协作以确定手术是否适宜以及确定手术的时机。达到最大疗效可能需要口服6个月或更长的时间。
t.伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用舒尼替尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
w.对于肝转移灶，考虑切除或消融/靶向肝脏的治疗。
x.切除转移灶（特别是如果可以达到完全切除），与接受伊马替尼或舒尼替尼治疗后放射影像学缓解或有限病灶进展的患者的预后改善相关。

GIST-5
初始治疗后疾病进展的治疗

脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
r.疾病进展根据腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描及临床判断来确定。在肿瘤密度降低的情况下肿瘤尺寸增加，符合药物起效或获益表现。当CT或MRI判断不清时，可使用PET 扫描进行鉴别。
t.伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用舒尼替尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
y.临床经验显示，中断酪氨酸激酶抑制剂（TKI药物）治疗（即使在疾病进展的情况下），可能加速疾病进展的速度和恶化症状。
z.Reintroduction of a previously tolerated and effective TKI can be considered for palliation of symptoms. Consider continuation of TKI therapy life-long for palliation of symptoms as part of best supportive care.
可以考虑重新使用先前能够耐受且有效的TKI药物以缓解症状。考虑终身使用TKI药物作为最佳支持治疗的一部分，以减轻症状。
aa.对于Avapritinib治疗中出现疾病进展的GIST患者，目前没有适当的治疗选择。建议参加临床试验。

GIST-A,1/3
胃肠间质瘤的活检原则和风险分层

●如果肿瘤腹膜播散转移的风险低，则内镜下透壁活检将比经皮腹腔穿刺活检更受欢迎。然而，影像引导下的经皮穿刺活检可能适用于局部晚期或转移性疾病的确诊。活检应基于疑似的肿瘤类型和疾病程度进行考虑。在开始术前治疗之前，必须进行活检以确定原发性GIST的诊断。
●基于组织切片显微镜检查的形态学诊断是GIST的标准诊断方法。建议使用一些辅助技术来支持GIST诊断，包括使用免疫组化法（IHC）检测CD117、DOG1和CD34以及使用分子学基因检测法检测KIT和PDGFRA突变。
●诊断是基于病理学评估原则（见SARC-B）；对于组织病理特征复杂或不常见的病例，建议转介肉瘤诊断知识和实践经验丰富的中心。
●风险分层：
►使用肿瘤大小和有丝分裂率来预测GIST的恶性潜能，虽然单纯基于病理学特征来预测GIST的生物学行为非常困难；因此，按肿瘤部位制订了风险分层的指南。
►大多数胃GIST呈现惰性的生物学行为，尤其是<2 cm 的肿瘤。见表1：胃 GIST：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，2/3）
►小肠GIST与胃GIST相比，倾向有更高的侵袭性。见表2：小肠 GIST ：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，3/3）
►结肠 GIST 最常见于直肠；结肠GIST 倾向具有侵袭性的生物学行为，有丝分裂活跃的肿瘤可出现复发和转移（即使肿瘤的尺寸小于2cm）。

GIST-A,2/3
胃间质瘤生物学行为的预测

表1：胃GIST ：推荐的恶性潜能评估指南1

肿瘤大小	核分裂像2	预测的生物学行为
≤2cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：0%
≤2cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：0%*
>2cm≤5cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：1.9%
>2cm≤5cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：16%
>5cm≤10cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：3.6%
>5cm≤10cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：55%
>10cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：12%
>10cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：86%
GIST：胃肠间质瘤；HPF：高倍镜视野；*：预测率基于该分类的肿瘤数量很少

脚注：
1.数据出自：Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.有丝分裂率应在肿瘤增殖最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。每50个高倍镜视野的面积总共是5mm2。大部分的现代显微镜, 每20-25个40倍镜视野包含5mm2的面积。Laurini JA, Blanke CD, Cooper K等人于2017年6月共同制定的胃肠间质瘤患者样本检查共识（V 4.0.1.0），可登陆以下网址获取：
https://cap.objects.frb.io/proto ... 7protocol-4010.pdf.

GIST-A,3/3
非胃的GIST生物学行为的预测

表：非胃的GIST ：推荐的恶性潜能评估指南

肿瘤大小	核分裂像2	预测的生物学行为
≤2cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：0%
≤2cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：50%-54%
>2cm≤5cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：1.9%-8.5%
>2cm≤5cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：50%-73%
>5cm≤10cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：24%
>5cm≤10cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：85%
>10cm	核分裂数≤5个/50HPF	转移率：34%-52%
>10cm	核分裂数 > 5个/50HPF	转移率：71%-90%
GIST：胃肠间质瘤；HPF：高倍镜视野

脚注：
1.数据出自：Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.有丝分裂率应在肿瘤增殖最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。每50个高倍镜视野的面积总共是5mm2。大部分的现代显微镜, 每20-25个40倍镜视野包含5mm2的面积。Laurini JA, Blanke CD, Cooper K等人于2017年6月共同制定的胃肠间质瘤患者样本检查共识（V 4.0.1.0），可登陆以下网址获取：
https://cap.objects.frb.io/proto ... 7protocol-4010.pdf.

GIST-B
突变检测原则

●大约80%的胃肠间质瘤患者存在KIT受体酪氨酸激酶的编码基因突变；另有5%～10% 的胃肠间质瘤患者存在与编码PDGFRA 受体酪氨酸激酶相关的基因突变。KIT和PDGFRA突变的存在及类型并不与预后密切相关。
●胃肠间质瘤KIT和PDGFRA突变的结果是表达具有酪氨酸激酶活性的突变蛋白。如果考虑将TKI作为治疗计划的一部分，则强烈建议检测KIT和PDGFRA突变，因为在KIT和PDGFRA基因的特定区域中存在突变（或没有突变）与特定TKI药物的治疗应答（或缺乏应答）相关。
●已显示KIT或PDGFRA中的一些特定突变与肿瘤表型之间存在某些相关性，但这些突变与个体肿瘤的生物学潜能并没有强的相关性。累积的数据表明，KIT突变并非优先出现在高级别肿瘤中，还可以在一些小的偶发性肿瘤和病程进展缓慢的肿瘤中发现。类似地，PDGFRA的突变分析不能用来预测个体肿瘤的行为。
●基于肿瘤突变状态不同，GIST对伊马替尼的疗效不同。90%存在KIT外显子11突变的肿瘤在接受“伊马替尼 400mg BID”治疗后可能缓解；50%存在KIT外显子9突变的肿瘤在接受“伊马替尼 400mg BID”治疗后可能缓解。大部分PDGFRA基因突变与伊马替尼显效相关，但是D842V除外（不可能对伊马替尼和大部分获批用于GIST的TKI药物有效[除了Avapritinib]）。
●转移性疾病具有耐药性通常是继发于KIT或PDGFRA中产生伊马替尼-耐药突变的结果。舒尼替尼治疗适用于伊马替尼耐药或伊马替尼不耐受的肿瘤患者。瑞格菲尼适用于依马替尼和舒尼替尼治疗中出现疾病进展的患者。对于携带对伊马替尼、舒尼替尼、瑞格菲尼和Avapritinib耐药突变的患者，强烈建议转介参加临床试验。
●大约10-15％的胃肠间质瘤患者不存在KIT或PDGFRA突变。这些胃肠间质瘤患者中的绝大多数存在琥珀酸脱氢酶复合物（SDH）的功能失活，可通过免疫组织化学中SDHB的表达缺失来检测。SDH复合物的失活可以因突变或表观遗传沉默所致。很少数保留SDH表达的胃肠间质瘤存在其它驱动突变。
●对于KIT或PDGFRA突变检测阴性的肿瘤，有指征进行其它驱动突变的检测。检测方法包括通过免疫组化法评估胃肿瘤的SDHB缺失、对IHC发现SDHB缺失的肿瘤进行SDH突变检测。此外，对于非胃肿瘤和SDHB阳性肿瘤，应进行NGS检测其它驱动突变（如BRAF，NF1，NTRK和FGFR融合）。
●SDH突变的GIST通常发生在年轻个体的胃中，经常发生转移，可能累及淋巴结，通常生长缓慢。他们通常对伊马替尼耐药。在没有KIT和PDGFRA突变的情况下，只有一部分晚期GIST患者可以从伊马替尼中获益，尽管已知存在SDH缺失或具有其它驱动（如NF1、BRAF）的肿瘤不太可能从伊马替尼中获益。SDH缺失型肿瘤可能受益于舒尼替尼或瑞格菲尼的治疗。建议所有SDH缺失型GIST患者和那些存NF1或SDH突变的GIST患者，转介遗传顾问进行胚系检测评估。SDH突变患者有患副神经节瘤的风险；建议在手术前进行24小时尿液检查（参见GIST-C）。

GIST-C
GIST手术的一般原则

原发GIST（可切除）
外科手术应以切除肿瘤并获得组织学阴性切缘为目标。
●由于壁内浸润有限，很少需要行扩大的解剖切除（如全胃切除术）。通过部分切除或者楔形切除获得阴性切缘经常是适合的。
●通常不需要行淋巴结清扫，因为发生淋巴结转移的几率低。然而，对于伴SDH缺陷的GIST患者应该考虑切除病理确诊转移的增大淋巴结。
●因胃肠间质瘤倾向于非常脆，应尽一切努力避免侵犯肿瘤的假包膜（即：避免肿瘤破裂—在手术前或手术时发生的任何肿瘤溢出或破裂、伴或不伴肉眼可见（宏观）溢出的肿瘤包膜撕裂、零碎切除和切开活检）。
●对于术后病理镜下切缘阳性的患者，通常不需要行再次手术切除。

手术切除的完成应尽可能减少并发症，通常应该避免复杂的多器官联合切除。如果外科医师感觉可能需要行多器官联合切除，则需要行关于术前给予伊马替尼治疗的多学科会诊。类似地，直肠 GIST 应该行保留直肠括约肌的手术。如果行经腹会阴切除术方能获得阴性切缘，则应考虑术前给予伊马替尼治疗。

一些在有利腹腔镜手术的解剖部位（胃大弯、胃前壁、空肠、回肠）的胃肠间质瘤，可考虑由腹腔镜手术经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。
●仍须遵守所有胃肠间质瘤切除的肿瘤学原则，包括保护肿瘤假包膜及避免肿瘤溢出。
●切除的标本应包在塑料袋内移出体外以避免肿瘤溢出及在切口部位种植。

无法切除或转移性胃肠间质瘤
伊马替尼是转移性胃肠间质瘤的初始治疗选择。外科手术可能适用于：
●伊马替尼难治的局限性疾病进展。
●对术前伊马替尼治疗产生了良好应答的局部晚期或先前无法手术切除的肿瘤或小体积的IV期疾病。
●处理有症状的出血或梗阻。

手术前注意事项
●伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用其它TKI，比如舒尼替尼、瑞戈非尼或Avapritinib，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
●携带SDH突变的患者有患副神经节瘤的风险，因此，在手术前应考虑进行血清/尿儿茶酚胺/变肾上腺素检测。

GIST-D,1/2
无法切除或转移性GIST的系统性治疗药物和方案

脚注：
a.FDA批准的用于治疗GIST的TKI药物。
b.适应症：携带PDGFRA外显子18突变（包括PDGFRA D842V突变）的GIST。
c.考虑与依维莫司联合使用的TKI药物包括伊马替尼、舒尼替尼或瑞格菲尼。

GIST-D,2/2
系统性治疗药物和方案的参考文献

硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）

DESM-1
检查

脚注：
a.Gardner's综合征是常染色体显性遗传疾病，其特点是结肠息肉、骨肿瘤和软组织肿瘤的三联征。(Traill Z, Tuson J, Woodham C.Adrenal carcinoma in a patient with Gardner’s syndrome: imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1995;165:1460-1461).
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
c.见肉瘤标本的病理评估原则（SARC-B）。

DESM-2
所在部位的肿瘤进展后不会引起并发症的患者的初始治疗

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
d.如果肿瘤有症状，或损伤或威胁功能，应基于肿瘤的部位和治疗选项的潜在并发症来为患者提供治疗决策。
e.影像学检查的最佳频率取决于肿瘤的解剖位置、进展风险和疾病进展的症状。建议每3个月进行一次影像学检查。有症状的患者可能有指征更频繁地进行影像学检查。
f.据报道，有20％的患者自发消退，这支持了对新诊断的硬纤维瘤患者的一个初始观察期（Gounder et al. N Engl J Med 2018;379:2417-2428）。
g.如果患者症状轻微且肿瘤的解剖位置不是关键因素，那么即使对于疾病进展的患者，持续观察也是一个合适的选择。

DESM-3
所在部位的肿瘤进展后将引起并发症，未确定疾病进展

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
d.如果肿瘤有症状，或损伤或威胁功能，应基于肿瘤的部位和治疗选项的潜在并发症来为患者提供治疗决策。
e.影像学检查的最佳频率取决于肿瘤的解剖位置、进展风险和疾病进展的症状。建议每3个月进行一次影像学检查。有症状的患者可能有指征更频繁地进行影像学检查。
f.据报道，有20％的患者自发消退，这支持了对新诊断的硬纤维瘤患者的一个初始观察期（Gounder et al. N Engl J Med 2018;379:2417-2428）。

DESM-4
所在部位的肿瘤进展后将引起并发症，确定疾病进展

脚注：
h.放疗一般不推荐用于腹膜后/腹腔内硬纤维瘤。放疗一般仅推荐用于肢体、浅表躯干、头/颈部的硬纤维瘤。
i.根据情况，这些治疗选择中的任何一个都可能用作一线治疗方案或二线治疗方案。
j.如果为了达到R0切除将会导致严重的并发症，R1切除是可以接受的。[Cates JM, et al. Am J Surg Pathol 2014;38(12):1707-1714; Crago AM, et al.Ann Surg 2013; 258(2):347-353和Salas S, et al. J Clin Oncol 2011;29(26):3553-3558.]
k.对于如果复发技术上将难于切除和将导致显著并发症的病灶，考虑行放疗。

DESM-5
系统性治疗

脚注：
b.见影像学检查原则（SARC-A）。
h.放疗一般不推荐用于腹膜后/腹腔内硬纤维瘤。放疗一般仅推荐用于肢体、浅表躯干、头/颈部的硬纤维瘤。
j.如果为了达到R0切除将会导致严重的并发症，R1切除是可以接受的。[Cates JM, et al. Am J Surg Pathol 2014;38(12):1707-1714; Crago AM, et al.Ann Surg 2013; 258(2):347-353和Salas S, et al. J Clin Oncol 2011;29(26):3553-3558.]
l.方案的参考文献，参“见DESM-5A”。

DESM-5A
系统性治疗的参考文献

________________________________________

横纹肌肉瘤（RSM-1）

脚注：
a.在其它组织确诊的横纹肌肉瘤应该按照原发组织来治疗。该路径适用于在所有切片镜检后诊断为纯横纹肌肉瘤的患者。
b.成年患者因为存在淋巴结转移及初始转移灶发生在不常见的部位的可能，PET或PET/CT扫描可能有助于初始分期。
c.不要与儿童的间变型混淆。
d.在年轻患者中，高达13％的横纹肌肉瘤可能具有退行性特征，不应与成年多形性横纹肌肉瘤患者所见的高级别肿瘤混淆。
e.多形性横纹肌肉瘤患者通常被排除在横纹肌肉瘤及软组织肉瘤的随机临床试验外。考虑按照软组织肉瘤治疗（包括全身治疗的选项）可能是合理的。参见软组织肉瘤有效的全身治疗药物和方案（SARC-F）。
f.横纹肌肉瘤的全身化疗选择可能不同于用于其它组织类型软组织肉瘤的选择。参见软组织肉瘤有效的全身治疗药物和方案（SARC-F）。

影像检查原则（SARC-A）

SARC-A,1/3
一般原则；躯干/肢体体壁和头颈部软组织肉瘤的检查和随访

一般原则
●除非有禁忌或其它注意事项，否则整个指南的影像检查都推荐CT和MRI平扫+增强扫描。
●如果存在禁忌症（即：由于造影剂过敏），酌情可以用腹部/盆腔CT平扫代替腹部/盆腔MRI平扫+增强扫描。
●如果做的检查是腹部/盆腔CT平扫，除非同时做了对比剂-增强扫描，可行胸部CT平扫而不做增强扫描。
●胸部成像首选单纯平扫而不行增强扫描，除非使用对比剂是纵隔成像所需。
●如果疾病复发，请遵循临床路径“检查”一栏中的影像学检查建议，然后根据初始治疗路径采用相应的随访建议。
●PET/CT扫描可能有助于分期、预测预后、分级和确定对新辅助治疗的疗效。
●除下方的建议外，还应基于组织学亚型考虑行其它影像学检查，将之作为检查和随访的一部分：
►对于粘液样/圆细胞脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤和平滑肌肉瘤患者，行腹部/盆腔CT
►对于粘液/圆细胞脂肪肉瘤患者，行全脊柱MRI。
►对于腺泡状软组织肉瘤、血管肉瘤和心脏肉瘤，行中枢神经系统MRI（或CT，如果MRI是禁忌）。
►对于下肢高分化脂肪肉瘤，行盆腔CT。

躯干/体壁，头/颈部
检查
●原发灶的影像检查推荐采用MRI平扫联合或不联合增强扫描±CT平扫联合增强扫描。
►其它影像检查（如血管造影和X线平片）在一些特定的情况可能是需要的。
●胸部成像
►X线或CT平扫不联合增强扫描（首选）。

随访
●随访中评估原发肿瘤部位的一般注意事项
►在新辅助治疗和手术后行原发部位的影像学检查，并根据估计的局部区域复发风险定期检查。
►推荐行MRI平扫联合增强扫描和/或CT平扫联合增强扫描。
►对于放射影像学无疾病证据的患者，推荐对原发部位、胸部和其它有转移风险的部位行影像学检查，每3-6个月一次，持续2-3年，然后在接下来2年每6个月一次，再往后每年一次。
►对于放射影像学已知有疾病证据的患者，推荐每2-3个月对已知转移的部位行一次影像学检查。
►对于浅表的小病灶考虑行超声检查。超声应由擅长肌肉骨骼疾病诊断的超声科医生完成。1
●低远处转移复发风险
►考虑每6-12个月进行一次胸部影像学检查。首选X线检查或CT。如果同时对腹部/盆腔行影像学检查，可能使用对比剂。
●中/高远处转移复发风险
►建议每3-6个月进行一次胸部X线检查或CT检查，持续2-3年，然后在接下来2年每6个月一次，再往后每年一次。

脚注:
1.Choi H, Varma DGK, Fornage BD, et al. Soft-tissue sarcoma: MR imaging vs sonography for detection of local recurrence after surgery. AJR Am J Roentgenol 1991;157:353-358.

SARC-A,2/3
腹膜后/腹腔内肉瘤和胃肠间质瘤的检查和随访

腹膜后/腹腔内
检查
●建议通过胸部/腹部/盆腔CT±腹部/盆腔MRI行原发肿瘤成像检查。a

随访
●行胸部影像检查，X线或CT（首选）a
●在新辅助治疗和手术后行原发部位的影像学检查，并根据估计的局部区域复发风险定期检查。
●对于放射影像学无疾病证据的患者，推荐对原发部位、胸部和其它有转移风险的部位行影像学检查，每3-6个月一次，持续2-3年，然后在接下来2年每6个月一次，再往后每年一次。
●对于放射影像学已知有疾病证据的患者，推荐每2-3个月对已知转移的部位行一次影像学检查。
●影像学检查可能包括胸部/腹部/盆腔CT，或胸部CT平扫不加增强扫描+腹部/盆腔MRI平扫加增强扫描。

胃肠间质瘤
检查
●很小（<2cm）的GIST：行腹部/盆腔CT平扫加增强扫描和/或腹部/盆腔MRI平扫加增强扫描
●所有其它GIST：
►腹部/盆腔CT平扫加增强扫描和/或腹部/盆腔MRI平扫加增强扫描
►考虑通过X线或CT行胸部成像

疗效评估
可切除疾病但预计有显著并发症风险
●行基线腹部/盆腔CT和/或MRI检查
●考虑行PET/CT
►如果随访期间使用PET/CT，行基线PET/CT；PET不能代替CT
●影像检查评估术前TKI药物的疗效
►有指征每8-12周行一次腹部/盆腔CT或MRI
►当需要快速了解药物活性时，在治疗2-4周后行PET可能可以指示TKI药物的活性。
●可能需要根据腹部/盆腔CT或MRI平扫联合临床判断来明确是否疾病进展。当 CT或MRI判断不清时，PET/CT或许有助于判断。
●对于R2切除或发现远处转移的患者，每8-12周通过腹部/盆腔CT或MRI评估对术后使用TKI药物的疗效。

明确无法切除、复发或转移性疾病
●行基线腹部/盆腔CT和/或MRI检查
●考虑间歇地行胸部影像学检查
●考虑行PET/CT
►如果随访期间使用PET/CT，行基线PET/CT；PET不能代替CT
●影像检查评估对TKI药物的疗效
►开始治疗后每8-12周行腹部/盆腔CT或MRI；一些患者，可能适合在3个月以前行影像学检查。
●可能需要根据腹部/盆腔CT或MRI平扫联合临床判断来明确是否疾病进展。当 CT 或MRI判断不清时，PET/CT或许有助于判断。

随访
●对于肿瘤完全切除的患者，每3-6个月行一次腹部/盆腔CT，持续3-5年，然后每年一次。
►对于低风险或很小（<2cm）的肿瘤，较低频率的影像检查监测是可接受的。
►对于停止TKI药物治疗的高风险肿瘤患者，可能需要更频繁地进行影像学监测。
●对于肿瘤不完全切除或在手术时发现转移灶的患者，每3-6个月行一次腹部/盆腔CT。

脚注：
a.高分化脂肪肉瘤不需要行胸部影像学检查。

SARC-A,3/3
硬纤维瘤的检查和随访

随访（续）
●可能需要根据腹部/盆腔CT或MRI平扫联合临床判断来明确是否疾病进展。当 CT或MRI判断不清时，PET/CT或许有助于判断。
●疾病进展接受治疗后，行腹部/盆腔CT或MRI重新评估对治疗的反应。
►只要当CT结果模棱两可的情况下才考虑行PET/CT

硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）
初始检查
●根据指征行原发部位CT或MRI

随访
●每3-6个月行一次CT或MRI，持续2-3年，在这之后每6-12个月复查1次
●对于一些选择性部位（如腹壁）的长期随访，考虑行超声检查。超声应由擅长肌肉骨骼疾病诊断的超声科医生完成。1

脚注:
1.Choi H, Varma DGK, Fornage BD, et al. Soft-tissue sarcoma: MR imaging vs sonography for detection of local recurrence after surgery. AJR Am J Roentgenol 1991;157:353-358.
________________________________________

肉瘤标本的病理评估原则（SARC-B）

●活检应确定恶性，尽可能提供特定诊断，并在适当或可行的情况下提供分级，应认识到活检材料不足可能低估级别。
●对于因标本量不足而在初始活检后没有得到明确诊断的患者，应考虑再次行影像引导的空心针穿刺活检以明确诊断。
●应由有经验的肉瘤病理科医生进行活检标本和切除标本的病理评估。
●基于组织切片显微镜检查的形态学诊断仍然是肉瘤诊断的金标准。然而，由于一些辅助技术有助于支持形态学诊断（包括免疫组织化学，传统的细胞遗传学和分子遗传学检测），因此肉瘤诊断应由能够使用这些辅助技术的病理科医生来进行。1
●病理评估应包括以下特征的评估，所有这些特征应在病理报告中特别说明：
►器官，部位和手术操作
►主要诊断（使用标准化命名法，如世界卫生组织软组织和骨肿瘤分类2）
►肿瘤侵犯深度
◊ 浅表（肿瘤不累及浅筋膜）
◊ 深部
►肿瘤大小
►组织学分级（至少指定低级别或高级别[如果可行]）；理想的分级是使用法国癌症中心联盟肉瘤学组（FNCLCC）或NCI系统或相应的诊断特异性分级系统（如果适用）
►坏死
◊ 存在或不存在
◊ 镜下或肉眼可见
◊ 大致范围（百分比）
►切缘状态
◊ 未受累
◊ 受累（描述哪个切缘）
◊ 临近程度（描述哪个切缘和切缘距肿瘤的边距）
►淋巴结状态
◊ 部位
◊ 淋巴结数目
◊ 阳性淋巴结数目
►辅助检查结果1
◊ 检查类型（电子显微镜，免疫组化，分子遗传分析）
◊ 在哪里做的检查
►具有潜在临床价值的其它肿瘤特征
◊ 核分裂象
◊ 有无血管浸润
◊ 肿瘤边缘的特征（局限或浸润）
◊ 炎性浸润（类型和程度）
►TNM分期（见ST-2至ST-6）

脚注：
1.见“肉瘤诊断辅助技术的运用原则”（SARC-C）。
2.Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone, Fourth Edition. IARC, Lyon, 2013.
________________________________________

肉瘤诊断辅助技术的运用原则（SARC-C）

SARC-C1

基于组织切片显微镜检查的形态学诊断仍然是肉瘤诊断的金标准。然而，一些辅助技术有助于支持形态学诊断，包括免疫组织化学、传统细胞遗传学、电子显微镜和分子遗传学检测。分子遗传学检测已经成为特别有力的辅助检查方法，因为许多类型的肉瘤具有特异性遗传畸变，包括单碱基对替换、缺失和扩增、以及易位。大多数分子学检测使用荧光原位杂交（FISH）方法或基于聚合酶链反应（PCR）的方法和基于二代基因测序（NGS）的方法。1肉瘤中反复出现的遗传畸变2如下所列：

脚注：
1.分子遗传分析涉及高度复杂的检测方法。没有一种方法是绝对敏感的或提供的结果是绝对特异的。检测结果必须始终在病例的临床和病理特征背景下解读。因此，检测应由擅长肉瘤诊断和分子诊断技术的病理科医生来进行。
2.这张表格中对伴特异性遗传改变的肉瘤或所涉及的基因均不详尽。例如，在腺泡状RMS中发现的其它遗传畸变，包括PAX3-NCOA1、PAX3-NCOA2和PAX3-INO80D。已在纺锤体细胞RMS中发现了NCOA2基因重排和MyoD突变。最近在血管球瘤中发现了MIR143-NOTCH融合。在93％的RMS病例中发现受体酪氨酸激酶/ RAS/ PIK3CA畸变。已在PEComa中发现了TSC1（9q34）或TSC2（16p13.3）缺失（mTOR路径）或TFE3基因融合（小儿相关的转录因子家族）。
3.Yoshimoto T, Tanaka M, Homme M, et al. CIC-DUX4 induces small round cell sarcomas distinct from Ewing sarcoma. Cancer Res 2017;77(11):2927-2937.
4.Kao YC, Owosho AA, Sung YS, et al. BCOR-CCNB3-fusion positive sarcomas: A clinicopathologic and molecular analysis of 36 cases with comparison to morphologic spectrum and clinical behavior of other round cell sarcomas. Am J Surg Path 2018;42(5):604-615.

SARC-C2
肉瘤中反复出现的遗传畸变

脚注：
5.Yamamoto H, Yoshida A, Taguchi K, et al. ALK, ROS1 and NTRK3 gene rearrangements in inflammatory myofibroblastic tumours. Histopathology 2016;69:72-83.
6.Lewis N, Soslow RA, Delair DF, et al. ZC3H7B-BCOR high-grade endometrial stromal sarcomas: a report of 17 cases of a newly defined entity. Mod Pathol 2018;31:674-684.

SARC-C3
肉瘤中反复出现的遗传畸变（续）

脚注：
5.Yamamoto H, Yoshida A, Taguchi K, et al. ALK, ROS1 and NTRK3 gene rearrangements in inflammatory myofibroblastic tumours. Histopathology 2016;69:72-83.

手术原则（SARC-D）

SARC-D,1/2
活检、手术、切缘

建议由多学科团队（包括整形、重建和血管外科医师）进行管理。

活检
●高度推荐首选在治疗前进行活检以明确诊断和对肉瘤进行分级。活检应由有经验的外科医生（或放射科医生）进行，可通过开放性切取活检或通过针穿刺技术来完成。首选芯针穿刺活检；然而，有经验的外科医生可能考虑行开放性切取活检。影像引导下的针穿刺活检可能适用于肢体/躯干的肉瘤。

手术
●外科手术应切除肿瘤并获得适当的肿瘤学边距。有时为了保留关键的神经血管结构、骨骼、关节等，边距可能会小一些。
●在手术前进行康复评估（参见“SARC-D,2/2”）。
●理想情况下，活检部位应该连同根治性手术的切除标本整块切除。切除平面应至始至终保持肉眼外观正常而不被肿瘤污染。如果肿瘤临近主要的血管或神经或使主要的血管或神经移位，切除动脉外膜或神经束膜后下层的神经血管结构肉眼未见受侵，则不需要切除这些血管或神经。
●并非常规需要进行根治性切除/完整解剖性切除。
●手术夹子应放置在术野和其它相关结构的边缘做标识，以帮助将来可能需要做的放疗定位。如果使用闭式吸引引流，则引流应远离临近手术切口边缘的皮肤（对于再次切除或需要行放疗的患者）。

切缘
●评估切除标本时，手术切缘应由外科医生和病理科医生共同记录。
●如果最终病理示手术切缘阳性（骨、神经或主要血管除外），而手术对功能不会造成显著影响，强烈推荐再次手术切除以获得阴性切缘。
●对于软组织切缘距离肿瘤近，或者在骨、主要血管或主要神经的切缘呈镜下阳性的患者，应考虑行辅助放疗。
●非典型脂肪性肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLS）：大多数患者不需要行放疗。
●当切缘不确定时，建议请放射科医生会诊。
►R0切除：无镜下残留病灶
►R1切除：镜下可见残留病灶
►R2切除：肉眼可见残留病灶
●组织学为浸润性病变的患者，如粘液性纤维肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤[DFSP]和血管肉瘤，应特别注意。

SARC-D,2/2
保留肢体的手术、截肢

建议由多学科团队（包括整形、重建和血管外科医师）进行管理。

保留肢体的手术
●对于肢体肉瘤，手术目标是应该保留肢体的功能；如果可能，切除的边距应在肿瘤学的安全范围内。

截肢
●在考虑截肢之前，应由有软组织肉瘤治疗经验的外科医生对患者进行评估。
●如果考虑通过截肢来治疗肢体肉瘤或如果预期肿瘤肉眼全部切除将导致肢体没有功能，在手术前应咨询患者的意愿。

康复
●建议在术前、术后和门诊进行康复评估，以优化功能预后和生活质量。
●在进行截肢或保肢手术之前，应请物理医学和康复（PM＆R）医生进行康复会诊，以提供关于以下内容的宣教：计划进行的手术的功能预后，设定术后目标，建立纵向随访的护理。
●术后不久，患者就应接受功能评估（通常由物理治疗师来进行），以确保他们能够安全出院。如果需要进一步康复，PM＆R和职业治疗师也应评估患者。
●肿瘤学康复（PM＆R，物理/职业治疗）团队和整形/外科肿瘤学团队及之间应进行良好协调，以优化患者的治疗。沟通的内容包括在治疗开始之前讨论康复/手术限制、预防措施和康复方案。
●应尽可能由PM＆R医师监督护理康复计划，PM＆R医师可以处方药物、预定和解读诊断性检查、处方/监督治疗。制定康复计划应考虑到肿瘤治疗相关的不良反应和合并症（如淋巴水肿、化疗引起的神经病变和疲劳、放射纤维化、骨愈合等），这些因素可能会影响治疗方案。
●应将疼痛管理纳入到康复计划中以优化预后。幻肢疼痛应及早治疗。干预措施可能包括镜像疗法、运动想象、按摩、口服和局部使用镇痛药、应对策略以及患者教育。
●在进行保肢手术（即因肿瘤进行的近端肱骨置换、胫骨近端置换、内半骨盆切除）的康复干预时，应特别注意需要有足够的瘢痕组织形成，这对于对功能性关节的恢复至关重要。
●康复计划必须解决与手术相关的所有心理困扰，包括在必要时转介给适当的心理健康工作者。应将所有患者与同侪支持团体联系起来。
________________________________________

放射治疗指南（SARC-E）

SARC-E,1/4
肢体/躯干/头颈部软组织肉瘤的术前放射治疗

肢体/躯干/头颈部软组织肉瘤的放射治疗指南1,2,3
●术前放射治疗的潜在益处：
►总的照射剂量更低
►治疗疗程更短
►治疗的靶区范围通常更小
◊与减少迟发放射性毒性和改善肢体功能相关
►原发肉瘤是放疗计划的确切靶区
►治疗的递送不受术后伤口愈合问题的影响
►临界可切除的肢体肉瘤可能通过术前放疗得以降期，从而保肢
►可在术前放疗后、广泛切除前对患者进行重新分期
◊如果有远处转移，将避免进行非治愈性的手术。

●基于术前放疗与术后放疗利弊的对比，专家组普遍倾向选择术前放疗。

●术前放疗4,5,6,7
►外束放疗（EBRT）：50 Gy8 （后行手术，术中放夹子标记）
►在行50 Gy EBRT术前放疗和手术治疗后，如果切缘阳性，考虑观察或对一些选择性的情况行推量照射
►如果行推量照射，考虑采用以下剂量：9,10
◊EBRT：
-镜下残留病灶：16-18 Gy11,12
-肉眼可见残留：20-26 Gy11
◊近距离放射治疗（低剂量率）：
-镜下残留病灶：16-18 Gy
-肉眼可见残留：20-26 Gy
◊近距离放射治疗（高剂量率）：
-镜下残留病灶：14-16 Gy，大约按3-4 Gy BID
-肉眼可见残留：18-24 Gy

SARC-E,2/4
肢体/躯干/头颈部软组织肉瘤的术后放射治疗

肢体/躯干/头颈部软组织肉瘤的放射治疗指南1,2,3
●术后放射治疗的潜在益处：
►对于没有明确指征接受术前放疗的部位，可进行明确的病理评估（包括切缘状态）。
►术后伤口愈合并发症的发生率较低，尤其是下肢。

●基于术前放疗与术后放疗利弊的对比，专家组普遍倾向选择术前放疗。

●手术11中放夹子标记，术后行放疗
►EBRT（50 Gy）8,10
◊推量放疗的剂量
-切缘阴性：10-16 Gy
-切缘镜下残留：16-18 Gy11,12
-肉眼可见残留：20-26 Gy11
►近距离治疗 ± EBRT
◊切缘阳性：11
-低剂量率（16-20 Gy）或高剂量率当量（14-16 Gy）近距离治疗+ 50 Gy EBRT10
◊切缘阴性：11
-45 Gy低剂量率或高剂量率当量（即36 Gy/10f，3.6 Gy BID ×5天）10近距离治疗

SARC-E,3/4
腹膜后/腹腔内肉瘤的放射治疗指南

腹膜后/腹腔内肉瘤的放射治疗指南13,14
●术前放疗（后行手术，并在术中放置夹子标记）15,16
►50 Gy EBRT8,16
◊对手术时已知或疑似切缘阳性的患者，考虑行IORT推量放疗
-镜下切缘阳性：10-12.5 Gy
-肉眼可见残留：15 Gy
◊不鼓励行术后EBRT推量放疗。对于一些经过高度筛选的病例，如果确定需要，考虑采用以下剂量：
-镜下切缘阳性：16-18 Gy11,12
-肉眼可见残留：如果正常组织可以被隔开保护（可能需要用网膜或其它生物组织或合成组织隔开），20-26 Gy11
或
◊仅在经验丰富的中心进行
-整个临床靶区（CTV）：45-50 Gy/25-28f，对经外科医生和放射肿瘤科医生共同确定的高危腹膜后边缘行同步推量照射至总剂量为57.5 Gy/25f（术后不行推量照射）17,18

SARC-E,4/4
软组织肉瘤的放疗原则

软组织肉瘤的放疗原则
[1].如果预期是R1或R2切除，鼓励在高危复发的区域放置夹子。当使用外放疗时，调强适形放疗（IMRT）和/或质子刀等精密治疗计划可提高治疗比：
•Alektiar KM, et al. Impact of intensity-modulated radiation therapy on local control in primary soft-tissue sarcoma of the extremity. J Clin Oncol 2008;26:3440-3444;
•Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, et al. Phase II study of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in the management of high-risk, high-grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body wall: Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514. J Clin Oncol 2006;24:619-625.
[2].Haas RL，DeLaney TF，O'Sullivan B，et al：Radiotherapy for management ofextremity soft tissue sarcomas：why，when，and where？Int J Radiat Oncol Biol Phys2012; 84：572-580.
[3].这些指南倾向用于治疗成人患者。对于青少年和年轻成人肿瘤患者，参见《NCCN青少年和年轻成人肿瘤指南》。
[4].Li XA, Chen X, Zhang Q, et al. Margin reduction from image guided radiation therapy for soft tissue sarcoma: Secondary analysis of Radiation Therapy Oncology Group 0630 results. Pract Radiat Oncol 2016 Jul-Aug;6(4):e135-40.
[5].Wang D, Zhang Q, Eisenberg BL, et al. Significant reduction of late toxicities in patients with extremity sarcoma treated with image-guided radiation therapy to a reduced target volume: Results of Radiation Therapy Oncology Group RTOG-0630 Trial. J Clin Oncol 2015 Jul 10;33(20):2231-2238.
[6].Bahig H, Roberge D, Bosch W, et al. Agreement among RTOG sarcoma radiation oncologists in contouring suspicious peritumoral edema for preoperative radiation therapy of soft tissue sarcoma of the extremity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013 Jun 1;86(2):298-303.
[7].Wang D, Bosch W, Roberge D, et al. RTOG sarcoma radiation oncologists reach consensus on gross tumor volume and clinical target volume on computed tomographic images for preoperative radiotherapy of primary soft tissue sarcoma of extremity in Radiation Therapy Oncology Group studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 Nov 15;81(4):e525-e528.
[8].外束放疗按1.8-2.0/f。
[9].有数据表明，一些切缘阳性的患者，如那些低级别、高分化的脂肪肉瘤患者和在解剖学上固定的关键结构“计划中”切缘阳性的患者，经过术前放疗，术后没有推量照射也可能有好的效果。（Gerrand CH, et al. J Bone Joint Surg Br 2001;83:1149-1155). 也有数据表明，对阳性切缘进行推量照射并不能改善局部控制。由于术后推量照射并未明确可以增加获益，因此应个性化决策并仔细考虑其潜在毒性。(Al Yami, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:1191-1107; Pan, et al. J Surg Oncol 2014;110:817-822）。
[10].总剂量应始终根据正常组织的耐受性来确定。
[11].见手术原则中的“切缘”章节（SARC-D）。
[12].放疗不能替代获得切缘阴性的根治性手术；可能需要行再次切除。
[13].Baldini EH, Wang D, Haas RL, et al. Treatment guidelines for preoperative radiation therapy for retroperitoneal sarcoma: Preliminary consensus of an international expert panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;92:602-612.
[14].对于腹膜后/腹腔内肉瘤患者，不鼓励在手术以后行术后放疗。如果在手术切除前没有做过放疗，考虑随访并可能在局部复发的时候行术前EBRT。参见（SARC-D）。对于经过高度筛选的考虑行术后EBRT推量的患者，鼓励术中在高危复发或预期为R1/R2切除的区域放置夹子。当外放疗用于这些罕见的情况时，可使用IMRI、IGRT、和/或质子等精密治疗计划来提高治疗比。
•Trans-Atlantic RPS Working Group. Management of Primary Retroperitoneal Sarcoma (RPS) in the Adult: A Consensus Approach from the Trans-Atlantic RPS Working Group. Ann Surg Oncol 2015;22:256-263.
•Musat E, et al. Comparison of intensity-modulated postoperative radiotherapy with conventional postoperative radiotherapy for retroperitoneal sarcoma. Cancer Radiother 2004;8:255-261.
•Swanson EL, Indelicato DJ, Louis D, et al. Comparison of three-dimensional (3D) conformal proton radiotherapy (RT), 3D conformal photon RT, and intensity-modulated RT for retroperitoneal and intra-abdominal sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Aug 1;83(5):1549-57.
[15].Baldini EH, Wang D, Haas RL, et al. Treatment guidelines for preoperative radiation therapy for retroperitoneal sarcoma: Preliminary consensus of an international expert panel. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015 Jul 1;92(3):602-612.
[16].Baldini EH, Bosch W, Kane JM, et al. Retroperitoneal sarcoma (RPS) high risk gross tumor volume boost (HR GTV boost) contour delineation agreement among NRG sarcoma radiation and surgical oncologists. Ann Surg Oncol 2015 Sep;22(9):2846-2852.
[17].使用高剂量率(HDR)近距离放疗治疗肉瘤的数据尚有限。在直到有更多的数据之前，建议将HDR的分割剂量限制在3-4 Gy。（Nag S, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1033-1043）。
[18].Tzeng CW, Fiveash JB, Popple, et al. Preoperative radiation therapy with selective dose escalation to the margin at risk for retroperitoneal sarcoma. Cancer 2006;107:371-379.

软组织肉瘤有效的系统性治疗药物和方案（SARC-F）

SARC-F,1/9
非特异组织学亚型软组织肉瘤的系统性治疗药物和方案

SARC-F,2/9
非多形性横纹肌肉瘤的系统性治疗药物和方案

SARC-F,3/9
血管肉瘤和孤立性纤维瘤的系统性治疗药物和方案

SARC-F,4/9
腱鞘巨细胞瘤/色素沉着绒毛结节性滑膜炎、腺泡状软组织肉瘤、PEComa、复发性血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌肌瘤病、携带ALK易位的炎症性肌纤维母细胞瘤的系统性治疗药物和方案

SARC-F,5/9
腹膜后高分化/去分化脂肪肉瘤、多形性未分化肉瘤、上皮样肉瘤的系统性治疗药物和方案

脚注：
a.在开始治疗之前，所有患者应由一个精于肉瘤专业知识和实践的多学科团队进行评估和管理。
b.子宫肉瘤，请参见《NCCN子宫肿瘤指南》。
c.腺泡状软组织肉瘤（ASPS）、高分化脂肪肉瘤/非典型脂肪性肿瘤和透明细胞肉瘤通常对细胞毒性化疗不敏感。
d.基于蒽环类的方案在新辅助治疗和辅助治疗中是首选。
e.方案适合于多形性横纹肌肉瘤。
f.仅推荐用于姑息治疗。
g.用于脂肪肉瘤是1类证据，用于其它亚型肉瘤是2A类证据。
h.治疗脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤（L-型）是1类推荐。
i.用于非脂肪肉瘤。
j.不适用于非转移性疾病的术前治疗或辅助治疗。不建议用于血管肉瘤或多形性横纹肌肉瘤。
k.不适用于非转移性疾病的辅助治疗。
l.对于一些中枢神经系统或脑膜受侵犯的患者，当放疗不适合时，高剂量甲氨蝶呤可能有用。
m.用于无法切除的高分化/去分化脂肪肉瘤（WD-DDLS）的单药治疗。
n.用于转移性未分化多形性肉瘤的单药治疗。
o.用于治疗无法完全切除的转移性或局部晚期上皮样肉瘤的药物。

SARC-F,6/9
参考文献1～23

SARC-F,7/9
参考文献24～43

SARC-F,8/9
参考文献44～69

SARC-F,9/9
参考文献70～76

________________________________________

分期（ST）

ST-1
组织病理学类型

脂肪细胞肿瘤
非典型脂肪瘤
分化良好的脂肪肉瘤
脂肪肉瘤，NOS
去分化脂肪肉瘤
粘液样/圆形细胞脂肪肉瘤
多形性脂肪肉瘤
成纤维细胞/成肌纤维细胞肿瘤
隆突性皮肤纤维肉瘤
纤维肉瘤性隆起性皮肤纤维肉瘤
色素沉着的隆突性皮肤纤维肉瘤
孤立性纤维瘤，恶性
炎性肌纤维母细胞瘤
低度肌纤维母细胞肉瘤
成人纤维肉瘤
黏液纤维肉瘤（以前称作粘液性恶性纤维组织细胞瘤
[粘液性MFH]）
低级别纤维粘液样肉瘤
硬化性上皮样纤维肉瘤
所谓的纤维组织细胞肿瘤
      软组织巨细胞瘤
平滑肌肿瘤
平滑肌肉瘤（不含皮肤）
Pericytic（血管周围）肿瘤
恶性血管球瘤
骨骼肌肉肿瘤
胚胎性横纹肌肉瘤（包括葡萄状，间变性）
腺泡状横纹肌肉瘤（包括实性，间变性）
多形性横纹肌肉瘤
纺锤体细胞/硬化横纹肌肉瘤
血管肿瘤
   网状血管内皮瘤
   假肌源性（上皮样肉瘤样）血管内皮瘤
上皮样血管内皮瘤
软组织血管肉瘤
软骨-骨肿瘤
骨外骨肉瘤
胃肠间质瘤
胃肠间质瘤，恶性
神经鞘肿瘤
恶性外周神经鞘瘤
上皮样恶性外周神经鞘瘤
恶性蝾螈瘤
恶性粒细胞瘤
不确定分化的肿瘤
骨化性纤维粘液瘤，恶性
间质肉瘤，NOS
肌上皮癌
磷酸盐间充质肿瘤，恶性
滑膜肉瘤（NOS，梭形细胞，双相型）
上皮样肉瘤
   腺泡状软组织肉瘤
   软组织透明细胞肉瘤
   骨外粘液样软骨肉瘤
   骨外尤文肉瘤
   促结缔组织增生性小圆细胞瘤
   肾外横纹肌样瘤
   血管周细胞上皮样细胞瘤（PEComa），NOS
   内膜肉瘤
未分化/未分类的肉瘤
   未分化（梭形细胞肉瘤，多形性肉瘤，
   圆形细胞肉瘤，上皮样肉瘤，NOS）

经许可后使用，Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F, eds. World Health Organization Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition. Lyon: IARC;2013.

ST-2
头颈部软组织肉瘤的AJCC分期系统（2017年，第8版）

ST-3
躯干和肢体软组织肉瘤的AJCC分期系统（2017年，第8版）

ST-4
腹部和胸部内脏器官软组织肉瘤的AJCC分期系统（2017年，第8版）

ST-5
胃肠间质瘤的AJCC分期系统（2017年，第8版）

ST-6
腹膜后软组织肉瘤的AJCC分期系统（2017年，第8版）