版主病例讨论（二）——靶向治疗期间，CEA持续小幅增长

病例

病人基本情况：

2019年12月6日因在区医院体检CEA指数异常：217.22，未做过免疫组化。

基本情况：60岁，女

基础病：高血压（未服药140左右）每天早晨一颗降压药控制的不错，目前血压125左右，体感良好，和正常人无异

分期：肺腺癌IV期，(左)肺恶性肿瘤,腺癌,ECOG:1分, cTNM:T1N2M0

基因检测结果：检测内容:EGFR基因体细胞突变、检测方法:ADx-ARMS法、DNA抽提方法: Amoy DX FFPE DNA Tissue Kit 4、主要设备:Agilent Mx300荧光定量PCR仪分子病理学诊断EGFR基因第21外显子(p.L858R)位点为突变型,第18、19、20及21外显子(Q)位点均未突。分子病理学诊断:ALK融合基因检测为野生型。ROS1融合基因检测:均为野生型。KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA、HER2基因,RET融合基因及MET基因14外显子跳跃均未检测到突变。（因未脑转，故当初选择了副作用较小的进口药吉非替尼易瑞沙）

骨转情况（2019.12.23PETCT显示）：全身骨可见多处骨质破坏伴放射性摄取增高,包括:双侧肩胛骨、胸11、腰3、4椎体、右侧髋臼等部位,SV最大值16.8。

左侧锁骨骨折（因车祸造成）术后改变.所得图像示:全身骨骼显影清晰,放射性分布不均匀,左侧肩胛骨三角形异常放射性增高影,T11局部放射性增高,L4局部放射性增高,余未见明显异常局灶性放射性分布浓聚区或稀疏区。

诊断意见:1、左侧肩胛骨、T11异常,转移病变可能大。2、I4局部放射性增高,考虑退行性病变,伴转移待除外。

脑部无异常（2019.12.12）脑部核磁MR所见:两侧大脑半球对称,灰白质对比良好,两侧额顶叶、侧脑室旁及右侧岛叶多发点片状长T2信号影, Flair高信号,DwI信号不高,增强扫描未见明显异常强化灶。各脑室、脑池大小形态及信号未见异常,脑沟脑回形态未见异常,中线结构居中;垂体、脑干未见明显异常。左侧上颌窦见类圆形长T信号影。两侧筛窦粘膜稍厚。

印象及建议:脑实质未见明显异常强化灶。脑内多发腔梗。左侧上颌窦小囊肿。两侧筛窦粘膜稍厚。（2020.12.10）平扫+增强扫描脑实质均未见明显异常信号肿块影DWIADO未见弥散受限,中线结构无明显移位,脑室、脑池未见明显异常;扫及颅骨未见明显异常信号影;副鼻窦炎性改变较前改善。

胸部CT（2021.4.20）：肺癌化疗后复查,与2021.02.2CT比较:左肺下叶背段可见软组织结节影,相邻支气管截断,较前大致相似,目前大小仍约1.27cm*0.63cm（2IM33）远端可见少许阻塞性炎症改变,较前大致相仿3IM25示左上肺磨玻璃小结节,同前相似,拟慢性炎症或不典型腺瘤样增生,请继续随访。两肺內散在小斑点及斑片、条索影,考虑慢性災性改变,同前相似。两侧锁骨上及纵隔内未见明显肿大淋巴结。两侧胸腔内未见明显积液。扫及左侧甲状腺可见低密度结节影,界清,考虑腺瘤,同前相似,建议结合B超随访。两乳结构致密,同前相似,请结合B超或MR随访。左侧肾上腺稍致密同前相仿。骨窗双侧肩胛骨,T11椎体骨质密度不均匀增高,考虑转移,较前大致相似;左锁骨內固定术后改变,同前相似。

腹部增强CT（2021.2.28）：右侧肾盂稍扩张，请结合临床；肝、胆、胰、脾、双肾及双侧肾上腺未见明显异常。腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。宫体前缘可见结节影（2IM128），考虑肌瘤可能，建议结合B超检查。双侧盆壁可见小淋巴结，短径小于1.0cm；双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。骨窗：双侧肩胛骨，T11，L3,4椎体，右侧髋臼可见骨质密度不均匀增高影，考虑为转移。左锁骨内固定术后改变。

治疗经过：

问题：

连续的CEA上升，原发也从1.22*0.62增大至1.27*0.63，增长幅度不是很大，病人体感较好。

对于未来如何用药，现在比较迷茫。

方案A: 每天1.5片易瑞沙的方案（因为易瑞沙是赠药的），实行1-2个月然后看CEA和CT的报告结果。

方案B：若加量半片效果不佳考虑：换特罗凯联合贝伐。

方案C：若方案B效果不佳：做外周血基因检测（之前咨询过主治医生说，组织太小无法再次穿刺），然后培美+贝伐+特（不加铂类因为不耐受，确诊时化疗那次一周瘦了10斤）2-4周期，然后上阿法替尼。

讨论：


keenman：从CEA这个绝对增加值和相对增幅来说，不是很大，原发虽然也有增长，考虑到不同CT平层的影响，也可以评估为稳定或略有进展。在这种情况下，我觉得没必要易瑞沙多吃半片，因为易瑞沙不像特罗凯那么剂量依赖型（在以前对付脑转移时，可以通过特罗凯脉冲方式来增加入脑的浓度，而易瑞沙则没有这种服用方法）。我个人的思路是，再维持原方案观察3个月，一个影像周期，同时每个月还要监测CEA变动趋势，如果依然增长，可以考虑培美联合贝伐的化疗方案，做4个周期之后再挑战易瑞沙。


恬然：外周血做一下基因检测，根据之前群里讨论的，易瑞沙1.5片效果不佳。


绒绒的小白兔：我觉得维持原方案，注意复查。


隼：我是合计肿标一直在涨，虽然影像涨的不多。原方案虽然大概率不会导致爆发性进展，但是如果转移就比较麻烦。所以我觉得联合贝伐或者换阿法。这俩方案最起码不赔本。


戴辉：我的思路是：

• 目前维持原方案，但谨慎观察（不建议加量）。
• 两个月后影像检查，如仍无明显进展，原方案继续；如有明显进展，化疗两个周期后再做评估（可以考虑不加贝伐，单药培美，最好联另一种铂类试试）。
• 化疗两周期后根据评估情况确定是否再来两个周期，或是否联用贝伐。平稳后用回易瑞沙。
• 单药易瑞沙再次进展时联贝伐（或小剂量阿帕替尼、安罗替尼），如无效，做基因检测，尝试三代或其他靶点的药。
  

担心进展就先尝试易瑞沙连贝伐。


碟子：我的想法与众不同，先化清扫耐药基因，后继续一二代。如果彻底耐药就废了。


木木：肿标增长幅度不大。我觉得维持原方案是可以的。


eric：不知道大家见过多少耐药了或者缓慢耐药期连贝伐实际有效的，贝伐这玩意儿，只有在主药效果很好的时候才能起大作用。
原方案可行。


云朵：原发大了一根毛那么大，可忽略，骨头没症状，先别管了。


戴辉：不过最近看过几个报道，是在考虑抗血管药物联入的时机的，倾向于在靶向缓慢耐药时作为联药的节点，比一上来就A+T有受益。


eric：并不是，这是事儿我跟莫树锦，面对面聊过，单贝伐而言是在主药有效的情况下 一起用效果最佳。


木木：A+T缓慢耐药时，可能就不给力了。


戴辉：也不是想要养到很大，还是想把易瑞沙尽量再多用一段时间。在一个就是觉得病灶进展可测量的情况下，利于评估疗效。


恬然：太小不能取组织。


eric：这情况维持易瑞沙，没啥，唯一的风险就是缓耐然后脑转，但是之前回的那些方案 也不能控制脑转风险。


包大包：我建议可能和大家也不一样，维持现在方案两个月后进展上92，也不建议用贝伐，也不建议培美联合卡铂联合贝伐 。靶向和化疗拢共就那么几种，题主本人不愿意这么快用3代，想尽量拉长一二线的靶向时间 。问题是这样能转化成用生存期收益吗？我觉得未必。往后再次面临进展的风险时，是否还有条件可以上其他化疗药物了呢 。对多线治疗的患者，靶向用尽时，比如797等。再不耐受，培美或许还可以单药后续和靶向联合掰回一成，亦如贝伐。可能没那么多人有幸可以四五线后，再用毒副更高的药物抢险，基于以上想法提出的建议。但有个问题不是大家都那么幸运，一开始把化疗贝伐都用光了，后续开始没靶向的时候身体也搞不懂更伤的方案了。


碟子：延缓，实际在进展，等到进展时一般是快速的，撑不了。


柳叶刀：我个人建议直接换特罗凯。


玲玲：这个病人发现的时候就是CEA高，治疗过程在明显下降。现在持续升高有耐药趋势，易瑞沙的中位PFS确实也到了。虽不是影像有变化，可以换达可替尼，21脑转和脑膜转的比19的发生率高多了。另外骨转的是成骨还是溶骨，要看看，唑来膦酸每月一次，不考虑副作用么？贝伐二线或者多线没数据支持，也不能万能膏药。


木木：我是觉得肿标的这个涨幅，换方案有点着急了，发现时候200多的cea。目前这个涨幅，维持原方案观察2到3个月可以的。

本讨论非专业医护人员进行，不作为医疗指导，仅供参考。