求助肺腺癌复发脑转后续策略

家父19年1月体检CT异常，高度怀疑恶性肿瘤，随即入院做了左肺上叶切除术，术后病理显示为左肺上叶周围型浸润性腺癌，Ki67达到60%左右，部分实体，部分腺泡。分期为T1N0M0，IA期。同时测出了L858R突变。当时医生考虑是有些高危因素，建议做了4个疗程的辅助化疗，方案为培美曲塞+奈达铂。（哎，当时真的也是什么也不懂，也很心急，后来才了解到IA期术后无需任何辅助措施）

术后两年定期复查，无异常。今年3月份左右，感觉原手术部位有个小疙瘩，但是无症状，家父以为是原来的手术后遗或乳腺增生。后来长的比较快，4月复查CT胸部包块后立刻做了PETCT，显示6.1cmx3.9cmx2.8cm，怀疑转移瘤。同时晴天霹雳的是左侧顶枕叶交界处发现了1.3cmx1.2cmx1.2cm的高密度结节灶。MR检测也考虑为转移瘤。那天我是真的很绝望，分期这么早怎么会落得如此结果？也恨自己未能密切观察、询问父亲的身体状态，他自己也从未向我反馈过体感异常。

慌乱之下，又向本地各类专家咨询意见，最终处置方案是考虑脑转，直接吃上了奥西替尼，同时头部单发病灶做了伽马刀。奥西替尼目前吃了不足半月，但明显已感觉到包括缩小许多，肿胀感消退。目前挂了北京的专家号等待进一步治疗方案。

这阵子也是随着学习深入，听到了各种声音，陷入了迷茫，甚至懊悔。几个问题也想听听大家的意见帮我理理思路。

1. 回顾过去，辅助化疗是不是做错了。我知道这个问题很没有意义，但IA期发展成现今，我好难接受和面对，是不是真的怎么选都是错呢

2.头部伽马刀，当时有医生觉得单发病灶，及早处理比较好。也有医生觉得先吃靶向药看疗效再说。考虑中间还有五一，等挂上北京的专家号，中间隔的时间，如果继续增大了怎么办，最终还是做了。这样合适吗？会不会导致后续治疗陷入被动？

3. 还是考虑脑转的原因，直接吃了奥西替尼，期待获得强力的脑部控制，目前看针对胸部肿块疗效显著，敏感性不错。但是不可避免的也在思考耐药性问题，针对我父亲现在这种状况，是否应该换成先吃二代，再吃三代呢。有研究是说一线直接奥西替尼获益更好。再或后续和医生探讨，靶向化疗穿插交替？

4. 目前奥西替尼效果显著，是否需要针对新发包块做穿刺活检和基因检测呢？基因公司的人说目前已经开始吃了靶向药且有效果，证明大概率和原发是一致的突变，建议出现耐药了再重新测。且靶向药服用时测，会影响检测结果。


最近真是越了解，越难做选择。但是我也深知没有任何一种方案，面对癌症是100%有效的，奇迹案例确实有，但也需要一点点运气。父亲今年才57岁，真的希望他能陪我们更久一点。

1、没有对与错，你不是专业医生，没有选择错误。2、个人理解先吃入脑靶向药物看看情况再考虑伽马刀。3、我更推荐达克替尼  30～45mg吃1个多月评估。4、如果说一个月以后通过体感通过肿瘤大小都是有进展无效的话，考虑再重新穿刺，重新做基因检测。

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脑部已经伽马刀了，就不用再纠结这个问题，靶向药建议更换一代特罗凯或者二代达克替尼，奥西建议延后，21突变一线奥西数据其实真的很一般，如果有条件，建议重新基因检测，更利于精准治疗，虽然目前知道是21突变，但是也不排除还有其他突变，了解的越清楚，以后越容易不慌

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1.Ki67这么高，是高危复发因素，做巩固化疗是对的，如果不做巩固化疗有可能复发会更快；
2.对单发脑转移及时进行伽马刀处理非常正确，你应该感谢你的主治医生；
3.21突变，有脑转移的患者，一线用药我更倾向于达可替尼；

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4.奥希替尼有效期间的话，暂时不用再次进行穿刺取病理进行基因突变检测

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