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本文为6月7日,胃肠专题答疑文字版,错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。* b% w8 S0 W( E) W1 k
L4 [7 ?7 b( w: a7 [& M# y0 n专家简介
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病例一
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9 T1 b. s' w& z+ o病人基本情况:( b* p x* @) |5 }; L' Z
, F& b5 y4 c( ~73岁,176cm,56kg,2021年1月确诊胃腺癌,低分化,肠型。4月26日做了胃切除手术,切了三分二胃体,到现在一直都是一吃东西就拉稀便,吃营养粉也拉,吸收不了营养,体重一直上不去。
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问题及解答:
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主治医生开了双歧杆菌和消化酶,不起效。请问还有什么止泻方法?
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4 q8 Z! h9 r2 s答:腹泻的原因从三个方面讲,第一个因为做的是胃远端的切除,切除了2/3,不知道手术的术式,如果是毕II式的切除,有可能会出现叫倾倒综合征的问题。这个问题是一个常见的手术相关问题,主要症状可能是胃肠道的症状,比如说恶心、腹胀、腹泻、呕吐,还会出现神经系统症状,比如突发的心慌、出汗、眩晕、面色苍白、发热、无力、瘫软、血压偏低,这种情况多于术后出现。餐后1~3小时有可能还会出现低血糖的症状。建议患者在发作的时候监测血糖,关注有没有神经系统症状,这是第一个原因。第二个原因就是化疗药物引起的,比如说吃替吉奥,也会出现腹泻。第三个是精神因素,一想到化疗就恐惧,出现肠易激综合征,也会出现腹泻。% ^( d+ i; x& n
: P, U( ?4 x7 X" z/ I治疗起来按病因治疗,如果是倾倒综合征的话,患者可少食多餐,减少淀粉类食物,增加蛋白质和脂肪类食物的摄入。当然脂肪类食物主要是含不饱和脂肪酸的脂肪,不包括肥肉这种动物脂肪,必要的时候可以用镇静药物来缓解。还可以使用生长抑素来缓解。4 u, x G% w% `. w2 ?# H% l$ j6 ?# q
" H7 p& M- G+ J' K `如果是药物引起的腹泻,没有特别的办法,建议可以吃维生素b6,改善消化道的症状和手足综合症。4 i8 _- X5 j$ y+ x1 B/ z( K
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第三个就是精神因素引起的腹泻,可以调节情绪。调节情绪的方法有很多,增加自我的信心,可以多看书,看成功的案例。第二就是药物治疗,因为没有看到患者不知道是不是存在抑郁和焦虑,可以用一些药物,这些药物对改善腹泻也是有帮助的,当然是起到间接的帮助作用。还有就是心理的疏导,可以请心理医生,但我觉得如果这个患者明确诊断的是焦虑症或者抑郁症的话,药物治疗是首选的,然后辅助心理治疗。睡眠很重要,睡眠好了第二天精神状态就会改善。2 m/ Q* k2 @5 x. @, A2 E
7 `4 v. _* u1 h% U6 I9 X病例二
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病人基本信息:
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9 i Z1 R8 N/ T4 d/ n4 r女,51岁,158cm,体重103斤,2021年3月29日,胃癌晚期肝转移,未手术,两次化疗,第一次白紫+替吉奥,第二次白紫+替吉奥+阿帕替尼,阿帕只吃了一次2粒,腹泻5-6次,停了阿帕,第二个疗程只正常进行8天。
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( |4 s+ R8 b( n3 f问题及解答:
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- A% z2 @) c- Q# M/ h不能耐受化疗,请问医生对后续的治疗方案有哪些建议?9 w9 Q) M6 G3 X* f7 C
$ D4 D; r1 v5 t; F% D答:对于她来说白紫的副作用也偏大一些,替吉奥也会出现手足综合症、消化道的症状,还有黏膜的问题。不妨试一下在使用白紫和替吉奥的过程中可以加上维生素B6来改善神经毒性,一般剂量要大一些,早晚各吃10片来改善。患者HER2阳性,可以加用一些靶向治疗,比如说曲妥珠单抗。
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如果真的耐受不了,可以用曲妥珠单抗加奥沙利铂,再加一个替吉奥或者是卡培他滨这个方案,但是不管怎么样,维生素B6还是要吃的。如果实在耐受不了,可以用曲妥珠单抗加上紫杉醇,从三个药减成两个药。患者血常规中白细胞3.21,中性粒细胞1.27,还可以,应该是1度骨髓抑制,所以不用太担心。而且一般让患者在化疗间期吃生白细胞药物,替吉奥一般吃药两周停7天,在停药这7天之内吃上口服的生白药片,比如地榆升白片,加上盐酸小檗胺,一起吃来升白效果更好一些。
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如果白细胞低的低,比如低于2000,就是白细胞成为2,这时候要打生白针。我觉得他白细胞还不是特别低,所以完全可以耐受,建议这个患者还需要加强营养,补充蛋白质饮食,因为白细胞是通过蛋白质来合成的。再往后选的话,这个患者其实还可以加用一些免疫治疗,一步步来,现在卡培他滨或者是替吉奥这个方案为主,然后再试一下,之后如果不好的话,可以继续再往后选。- K# }$ J) k3 t8 w& d0 h0 ]- i
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病例三8 [1 S5 X; L1 W4 d2 _# _
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病人基本信息:4 ~& q* _8 l" X) t$ k% H; n
9 v0 U! t6 z4 ~5 V9 A3 q( z; B52岁,170cm,58kg,2020.3.10低分化腺癌,T4N3M0,全切。化疗11次,奥+卡7次,紫+赫塞汀4次。2021.5.30PET,肝囊肿,阑尾炎,建议肠镜,其他器官正常。6.3肠镜显示盲肠肿瘤,病理还未出来。" Y+ j0 _; e! n9 O( d% j# b
& t) U# E/ i# E, x4 y问题及解答:
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1.盲肠肿瘤良性概率高吗,如良性,可否微创手术;
7 `! C% q; b* V2 ^( [2.术后可以吃叶酸吗。
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答:从化疗方案来看,感觉2020年3月确诊的应该是胃的肿瘤。做肠镜发现盲肠有一个肿物,应该取了病理还没出来。这个问题外科大夫应该看的比较多,我本人是内科医生,所以见的不是很多,我专门咨询了北京大学肿瘤医院胃肠外科的专家,他说盲肠肿瘤还是存在的,一般也是腺癌为主,但是发病率比较低,它是属于右半结肠癌,如果没有其他部位转移的话,也可以做腹腔镜进行手术的切除。叶酸属于营养物质,可以吃,对血管是比较好的。
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1 e9 j. q; ~& I病例四" G2 E% ~& n. @' M: ?4 s, D
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病人基本信息:5 O+ O2 O- L: A/ a; p: j( E
6 q5 o) z2 U# u结肠癌化疗结朿以有九个月多,身上指标一切正常,但是目前手脚痳越来越严重,同时有痒痒的感觉这是什么原因。4 ^+ T0 `; ]9 x( Y" l; I+ Y
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问题及解答:9 F0 k- U2 F$ V6 U9 Q
$ _) D' t8 ?" u# ?' c. k7 A请问老师用什么药物治疗,目前怎么治疗。
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- y; a" N, i5 Z! }1 _6 S! B答:他之前用的是卡培他滨治疗,是早晚各10粒,是0.5g/片的剂量还是0.25g/片的剂量?卡培他滨或者替吉奥这些药物都会有手足综合症,所以在化疗期间,我们通常让患者吃维生素B6,早晚各吃10片来对抗这个手足综合症以及粘膜的损害。如果这个患者以前没有吃过的话,可以现在吃上来改善这些症状,同时手有的时候还可以带点手套来保护一下。我们有一个患者当时用的是紫杉醇,到化疗他也是手麻的很厉害,到现在都没有改善,所以我在想如果要是在做化疗的过程中,用一些预防的手段,估计后续出问题的几率会低得多。$ A/ y' l! E* ~4 p4 b1 \
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病例五
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: o- I. x* K$ l& P病人基本信息:1 C# d2 ` A! Y( C
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妈妈晚期胃癌,腹腔转移,导致出现肠梗阻,下胃管胃肠减压后一周,症状有所缓解,撤了胃管,结果撤了以后第三天,又开始腹胀腹痛,没办法,医生只能又插上了胃管,医生说如果一直这样的话,不能化疗,只能一直插胃管直到最后,想让妈妈恢复进食,咨询了外科医生,外科医生说手术不建议,介入做支架的可能性很小。
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/ `- ?/ v4 [ T: g; g/ O* W8 B问题及解答:
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请问您有什么好的建议吗?国内对于这方面治疗有哪些医院可以推荐呢?. w3 y7 z3 [0 P- O: _( u% g
0 D3 a. L. p( ^# _: F答:一般肠梗阻有4大症状,第一疼痛,第二腹胀,第三呕吐恶心,第四就是排气排便减少或者停止。如果这个患者是比较顽固的,跟转移有关的肠梗阻的话,在选择治疗方案的时候比较棘手,因为外科不可能进行干预,支架也不好放,整个肠道都出问题的话,支架没法放。如果是局限性的、阻塞性的肠梗阻的话,可以在堵塞的部位下支架,但是整个肠道都有转移或者腹膜转移的话,肠道就像贴在肚子上一样,这种肠梗阻是叫顽固性肠梗阻或者癌性肠梗阻,是非常难解决的。$ Q4 N7 r3 m4 y. @. L' y
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可以有这几种办法可以尝试。第一就是请消化科会诊,在当地医院下一个肠梗阻减压管来缓解,这个减压管可以下到空肠里面,就是稍微深一些,把气引出来缓解症状。第二个就是可以用一些中医的治疗,请中医科会诊,看看能不能通过鼻饲的办法或者从肛门灌中药的办法来缓解症状。当然其实最好的办法是能够通过化疗、靶向治疗让肿瘤缩小来缓解,但是我不知道现在基因检测是什么、病理是什么,,如果能有基因检测的话,看看有没有靶点,试着使用靶向药物(比化疗相对安全,但是也是冒风险尝试),而且胃癌好像也没有太多口服靶向药物,通常是化疗效果好。对于肠梗阻,化疗又是禁忌的,所以治疗比较棘手。7 W4 Z# n, u9 B% m' J
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还有就是这个患者的状态如何?因为状态很糟糕的话,特别弱的话,可能什么治疗都不能实现,只能是通过胃肠减压或者通便这些来改善症状。然后就是全静脉营养,减少痛苦。延长生命不是我们最终的目的,但是一定要减少痛苦,这是晚期肿瘤患者、终末期肿瘤患者的治疗总的目标。9 y+ Y, r( n& D4 @( M- \
. {$ P) I* v- _% v还有就是如果我们认为不吃东西对患者有影响的话,我觉得也可以下着胃管从嘴里喝一些米汤,然后通过胃管胃肠减压引出来,保证他的一种口感,就是一个心理的安慰。
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因为没有见到这个患者,对他的总体状态没有完全的把握,所以只能提供上述几个建议。有可能他相对来说状态比较好,还有治疗的空间,可以去一些比较大型的医院,比如北大肿瘤医院或者当地的比较大的医院去治疗,如果真的是到终末期了,已经完全肠梗阻了,没有治疗的空间了,那我觉得还是以减轻痛苦,家里陪伴,让他有一种幸福感和满足感为主,同时满足患者的一些心愿,让他不留遗憾。4 I6 F9 x, l0 o! `
: |4 C; I8 i- Q0 X6 l- m: P" a3 }: R病例六
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( m& P' r0 q3 q+ t" L2 p病人基本信息:
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2019.7.23,体检报告:显示PSA 33.22 CEA 27.19,就医确诊,8.7前列腺穿刺Gleason 分值5+4,9.4,前列腺根治手术,术后病理T3ANOMX。9 z0 I4 g+ `7 H) x5 v4 A
* h! v( }6 k9 z% h问题及解答: q& N. f$ I. e: [7 R' C/ ^7 I
6 A# T D$ o4 S( e请问老师一直单药吃了十期希罗达,指数高了现在如何治疗?医院给了伊立替康+希罗达,伊立替康减量至120,请问医生有什么建议?还是吃单药ts102,基因检测用不了爱必妥,微卫星稳定。
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答:因为前列腺癌很少转移到肠道或者肠道转移到前列腺,当然也有同时转移的,这不好说,但是我想应该是双原发的肿瘤。我看了一下他复查的肿瘤标记物到今年2月份就逐渐开始有点升高,然后越来越高。到现在6月是179,癌胚抗原179,这期间还是希罗达治疗。. C: W- {2 `. n {7 z0 ~, ~
9 w; C7 t( e! h因为不知道这个患者一般状态怎么样,如果伊立替康加上希罗达的话,是否能耐受,而且不知道希罗达之前用够不够量,这是一个问题。
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2 j: s( h g" a这个患者他应该是RAS和BRAF突变型的患者,所以他西妥昔单抗可能用不了。还有就是微卫星稳定,所以他可能PD-1抑制剂用不了,这时候按我们CSCO指南姑息治疗组二线治疗方案,在一线接受过奥沙利铂治疗的患者可以选择FOLFIRI加上贝伐珠单抗方案,但是不知道这个患者身体状况如何,他能不能耐受这个方案。因为里边药物也比较多,如果耐受不了,可以选择伊立替康加上贝伐珠单抗(鉴于患者既往有脑出血,贝伐珠单抗有出血风险,需要谨慎选择)这个方案。当然也可以伊利替康加上卡培他滨。
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; X) _& N4 a% a单药:ts102这个药物,是作为三线治疗的口服药,比较好实现,在家就可能进行使用,如果患者状态不是特别好,我也可以尝试一下ts102这个药物。
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总的思路就是:医院给了伊利替康加上希罗达这个方案是可以的,但是如果患者耐受不了,可以用伊立替康+贝伐珠单抗(前提是评估脑出血情况再使用,避免出现新的脑出血)。如果还是不行,可以用单药ts102,当然之后还有很多的治疗方案,比如说达拉菲尼,瑞伐菲尼等。" a+ w9 F* D, O' r/ P
而且建议这个患者在治疗前还得做一下腹盆腔的增强CT、胸部的CT,看一下有没有其他部位的转移,全面评估病情,然后再进行治疗。患者PSA还是偏高,最近有没有做内分泌治疗,如果没有做的话,也建议继续内分泌治疗。因为内分泌治疗相对安全一些,把这个PSA还得再往下降一降。
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, c0 w$ P- [% O' y, x* W3 @往期回顾
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. V7 N6 y3 D6 r( }3 {* z3 V第16期 大医小癌丨胃肠专题答疑回顾
% y; s! _6 y5 P第17期 大医小癌丨卵巢宫颈专题答疑回顾
9 N. T0 n& r% U" X* ]5 a3 U第18期 大医小癌丨胃肠放疗专题答疑回顾
/ g4 k# y) F$ S: b& t) c/ h第19期 大医小癌丨食管+肺罕见癌答疑回顾
8 j/ |( k/ ?! L- n1 N6 `( o第22期 大医小癌丨肝胆专题答疑回顾
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