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作者：淼淼
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) P' [% Z0 D7 M7 H) @+ F" Q张女士是一名67岁的退休工人，在去年被诊断出患有乳腺癌，幸运的是，肿瘤很小，没有淋巴结转移，她选择了保乳术。但是，她对于术后是否需要放疗感到很困惑，她担心放疗会给她带来副作用和不便，也担心不放疗会增加复发的风险。 ' u+ U2 d1 D3 F% ?$ d3 L6 u
张女士并不是唯一一个面临这个问题的乳腺癌患者。保乳术是指在保留乳房外形的前提下切除肿瘤和周围一定范围的正常组织。这种手术相当于把一个苹果中腐烂的部分切掉，但是还留下了一些可能有问题的部分。通常需要在术后进行放疗，以杀灭可能残留的癌细胞，降低局部复发率。放疗就像是用高温来烧掉这些可能有问题的部分，防止它们再次腐烂。但是，高温也会导致苹果变得干瘪、变色。除此之外，放疗还有一些缺点，比如需要每天到医院接受治疗，持续几周甚至几个月；可能引起皮肤红肿、胸部紧绷、心肺损伤等副作用，并有可能影响乳房重建或整形的效果。
9 J9 ?# _# l% d6 x. X" |那么，对于像张女士这样的患者，保乳术后是否一定要放疗呢？目前对于这个问题仍然存在争议，不同的指南和专家意见有不同的建议。有些指南认为年龄较大、低风险、HR阳性、淋巴结阴性、肿瘤较小的乳腺癌患者可以省略放疗，而有些指南或专家意见则认为放疗可以显著降低局部复发率，提高生活质量，并不会增加严重并发症。 $ Q% O6 G% z( o$ w; ?
在今年2月，新英格兰医学杂志发表了一项PRIMEⅡ试验的10年结果，探讨年龄≥65岁、HR阳性、淋巴结阴性、肿瘤≤3cm的乳腺癌女性患者保乳术后是否需要放疗。我们能否在这项10年研究的结果中找到答案呢？ 1 h7 d; D0 g3 |7 @4 V
PRIMEⅡ 试验是一项多中心随机对照试验，共有1326例符合条件的患者入组，按1:1的比例随机分为放疗组（658例）和未放疗组（668例）。两组患者均予他莫昔芬行辅助内分泌治疗5年。主要终点为乳腺癌局部复发，次要终点包括区域复发、对侧乳腺癌、远处复发、无病生存和总生存。
; F3 v! A( h* _; D在中位随访时间的9.1年中，虽然未放疗组的10年局部复发率为9.5%，放疗组为0.9%，差异有统计学意义（P<0.001），但两组在区域复发、对侧乳腺癌、远处复发、无病生存、乳腺癌特异性生存和总生存方面没有显著差异。 # Q" ^7 `* g- z _: S: X3 G
' A. \- _# T* c, L* _0 f- G" ^A.无局部复发率 B.无远处复发生存率 C.乳腺癌相关生存率 D.总生存率 % G& S! z; I9 w
这个结果表明，在这类患者中，保乳术后省略放疗虽然会增加局部复发率，但不会影响远处转移率或生存率。换句话说，在经过充分沟通和权衡利弊后，这类患者可以选择不接受放疗，而只依靠内分泌治疗来控制癌症。
/ D; Z: X% _8 ]/ x) m5 i% g+ l% x3 N当然，PRIMEⅡ试验也有一些局限性和不足。首先，试验未收集关于放疗毒性的数据，无法评估放疗对生活质量的影响。其次，试验未包括肿瘤分级3级或淋巴管侵犯的患者，这些患者的局部复发风险可能较高，是否可以省略放疗尚不清楚。再次，试验未考虑其他可能影响局部复发风险的因素，如基因检测结果、肿瘤切缘状态、内分泌治疗依从性等。
* a+ _- u8 j( a( L3 S% ~3 u另一项研究CALGB 9343试验与PRIMEⅡ试验在入选标准、随访时间和主要结果方面相似。CALGB 9343试验是一项针对≥70岁的患者进行的随机对照试验，在中位随访时间为12.6年时也显示了保乳术后省略放疗可以接受的局部复发率，并且与放疗组相比没有影响远处转移率或生存率。除此之外，PRIMEⅡ试验与EUSOMA、NICE和NCCN指南在省略放疗的条件方面基本一致，即年龄较大、低风险、HR阳性、淋巴结阴性、肿瘤较小的乳腺癌患者。 5 |* P' q( I2 g) y1 v
而PRIMEⅡ试验的结果与另一些指南或专家意见存在的差异，主要是因为对于放疗的效益和风险的评估不同。那些指南或专家意见认为，在保乳术后接受放疗可以显著降低局部复发率，并且并不会增加严重并发症或影响生活质量。他们认为，在现代技术下进行放疗已经大大减少了毒性反应，并且可以避免再次手术或乳房切除所带来的心理压力。因此，他们建议所有保乳术后的乳腺癌患者都应该接受放疗，除非有特殊的禁忌证或患者拒绝。 . f% X1 A/ `1 g* d: S4 \
那么，在这些不同的意见中如何做出选择呢？其实，并没有一个固定的答案。每个患者想要的也不尽相同。在选择是否放疗前，你需要考虑以下几个方面：
u# S$ h9 Q6 N- R你的“苹果”坏了多少？也就是说，你的癌症有多严重？如果你的癌症分期较低、分级较低、没有淋巴结转移、HR阳性等特征，那么你的“苹果”比较好，只有少量的腐烂。如果你的癌症分期较高、分级较高、有淋巴结转移、HR阴性等特征，那么你的“苹果”的腐烂部分就比较多。
, Q/ Q9 }( V. v) q ~ p+ z& V p你想要保留多少好“苹果”？也就是说，你对于局部复发的风险有多在意？如果你想要尽可能地保留好“苹果”，并且不能接受局部复发的风险，那么你就需要放疗来清除所有可能继续腐烂的部分。如果你可以接受一定程度的局部复发的风险，并且不想损失太多的好“苹果”，那么你就可以选择不放疗。 & r; l+ ]! o" h, A; n2 q1 ~
你能够承受多少副作用？也就是说，你对于放疗带来的影响有多敏感？如果你能够忍受放疗带来的皮肤红肿、胸部紧绷、心肺损伤等副作用，并且不介意每天到医院接受治疗，那么你就可以选择放疗。如果你不能够忍受放疗带来的副作用和不便，并且担心影响乳房重建或整形的效果，那么你就可以选择不放疗。
7 |+ v( I& h' i9 R! Q总之，保乳术后是否要放疗还是要根据自己的情况和偏好来决定，对于年龄≥65岁、HR阳性、淋巴结阴性、肿瘤≤3cm的乳腺癌女性患者，可以根据自己的情况和偏好，在与医生充分沟通后做出一个更适合自己的选择。
4 V6 }4 k9 D- S6 k8 z! s( N如果患者不想承受放疗的副作用和不便，而且能够接受局部复发的风险，那么可以选择不放疗；如果患者想要尽可能地降低局部复发率，并且能够忍受放疗的影响，那么可以选择放疗。
1 h- f q' v+ V! R0 Y+ Y参考文献 [1] Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31(19):2382-2387. [2] EUSOMA position regarding breast conserving therapy in older patients with early breast cancer. Eur J Cancer. 2014;50(12):2114-2115. [4] Kunkler Ian H,Williams Linda J,Jack Wilma J L et al. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer.[J] .N Engl J Med, 2023, 388: 585-594. [5] Fisher Bernard,Anderson Stewart,Bryant John et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer.[J] .N Engl J Med, 2002, 347: 1233-41.
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