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本帖最后由 雪梨汁 于 2023-6-27 11:18 编辑
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6 Y! I9 }1 t; B) G今天是中国医师节,论坛版主博雅医生将与我们分享一篇亲身经历,看完你会发现:医生的修炼,不只是技术的精进,更应该是仁心的淬炼……
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急诊时肾破裂的病人
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我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 & e; Y& I% H" X' H
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。 7 B* A+ T, f) P0 z& Y9 q
有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。 * J( e1 W: i* `3 J. y7 ?; k5 B
病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 ! R& y1 D3 w) k/ _4 `
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。 0 A" D. Q1 M. X' p- L, _, j' z
正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。
, [0 z+ |# k8 O8 L/ K3 O但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。 * H: m- Z: R, _% r
肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 0 F/ X1 r: \) |7 K
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
! G5 k, c7 r9 t7 B) k病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。
8 _ ]' a8 M/ L% `! F6 p手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。 ! Q- C' G1 A7 e: I
我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。
8 k% G) N9 n) S- C4 e但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。 ; Y1 j! i1 G! l* K
担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。
4 t6 q7 X" G2 }3 R/ \; t8 }等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。 1 c% R' k) k4 r9 G: M& ^2 u. D0 Z
手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。
# p I, ^, I) y/ [2 x人生在世,反转的事情太多。 也就过了两天吧,病人家属找上门来了。
+ j" J C+ F& t% v病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给……
/ A& u% q" A. v. D# J) N1 ~于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。
u- J8 z; x1 g" l. `且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。 4 w5 y* r" ~. _9 j# R3 s8 S6 \
我很明确地拒绝了。
6 v5 q; n7 p8 X4 ]/ f/ o为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
2 U7 Y' v2 J1 H, g5 W2 f9 Q; j& L但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。
- C+ D; l' o; Y% L8 w' r' S3 {果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。 1 T8 o1 C6 Y6 u% O- l' t
我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。 6 p7 |. b8 }) T# Y
心里一万只草泥马奔腾而过。
4 h, P d+ ?. F- Z# A H7 ]& K( n0 [且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人……
1 ~- J4 N9 i! s9 ]5 {然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。 & o P: C! w+ M
好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。 / j/ D& }: h+ ]7 X7 p8 O2 B
那里监控密布,一切都看得清。
* U' A% M$ k: `6 `所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
E2 W6 h& G5 w' j家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 " d" i3 I: E1 h4 K5 B
骄傲一下:论文书的重要性。
6 S* ?0 e! L: }+ q/ R4 k! \看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 . z( I, Z$ a2 |+ j) T* T
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。
+ g) T- u- V5 B8 O3 F; s主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。 5 O8 c; f- E5 Z, u4 x
其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。
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) |4 l3 X' q/ O6 c! ?外科和内科术业有专攻
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/ v. b0 F: b6 [7 ^/ f最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
7 O n1 v) c) Q( x$ h) s* U 于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。 ; ^9 ~4 S! T8 A
胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?”
0 O' V( e6 u! D/ T主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” 7 C& S$ Q- X; w0 ?9 X- q
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。” / `# @, d0 d; H( i ^
我听闻此事后,笑出狗叫声。
- k, n0 W+ _: G0 K& ~# h6 Z为什么要讲这个故事呢?
5 k. ?/ h' z; S$ d; W" a昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。 0 D. ~; y& e1 K4 G
病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?”
6 P9 ^* b, {3 b我说:“大概率看不出来。” 7 b f/ @0 a% Z
然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?”
5 _* y% n& S- Y8 l但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。
& {# M: P5 r- o5 \( N8 S3 g说一个去年发生的事儿。 - ^( l, X ?0 Z( J6 ^; q
内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。 4 F4 v% Y, o3 |. w x; l0 t
他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。 3 y( k; v( X2 z4 n
三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。 5 K7 y3 U& J' p3 v
图片来源:摄图网
0 n, H p# i/ S1 e. [+ O8 E找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
% Q0 J# a8 e; Y Q5 o7 d$ p* { t于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?” , @* q9 A& k% c" o+ a
帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。”
* b' Q) L. k5 Y: k v两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 8 F* G, ?6 @& V/ g# x# B* [1 [
时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。
' E6 Y# w) B# O" i+ w% r- u最后电话打到我这里来。
( ^. S8 V: t5 o说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?” , T# S" O, y4 |( x
听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
+ r# z3 S- i, `+ \口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 $ g7 l' i" K2 t4 o: J, _& z4 O
我无言以对。 0 Y' P) i0 ]/ e4 K/ \8 ?+ P1 k
过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?” / d$ F0 _. d' V& a
按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。 ' R( N4 T1 H. b( {
忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?”
$ B3 I3 L* M; J3 P3 ]" b“四天啊!怎么了?”
+ m- E/ l1 Q4 ^; R7 ^“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” % g P6 l* n5 b3 I: ~) ^
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是
# ^) q' O% h' _6 t——指导拆线。 2 [9 v5 M& H0 v4 J( L3 A: p4 p
也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。
7 Q% b' L2 q3 z3 _- o但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。 q' k6 {+ q3 K9 x g3 ?' \5 d4 b
科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。
8 P* w0 t1 r6 Y5 e% V心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。 # Y/ u% I9 Q' M6 L: C8 J
同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。” 0 L- R- X+ B8 f* s. W: Z) D( {6 g
心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。
7 K P1 {2 S& C7 Z4 o- |$ `“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。”
, ?$ e1 F2 E+ _8 r小爱科普 ( d% R8 l* e2 j
室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。
# V. v7 U* F! u7 ^所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗?
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为了病人医生要会“认怂”
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有一次,跟上级主任出手术。 # @$ s% Y8 {( ^
病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。
% x: ^4 F/ g# s2 M5 }8 [这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。
; P* h+ Q, f' h! i逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 ; k1 q+ r$ d, b/ E. u, y8 J' C
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。 7 B' ~- }( C a. ~+ R4 i) k7 v
肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。
( z/ g- I, G$ P- W接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。 ' Q1 x- @( l- ]0 A6 s
只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。
0 b# @: q5 Y* z- o" P9 l& P$ `时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——该认怂时就认怂。 上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。 / ~$ Z$ T; i. ~9 o) q4 O7 z6 D6 h0 r
巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。 ) ^/ c7 `. l* i
今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。 9 g! y1 B0 h m F8 d$ p
马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。
) m9 V) }# W9 e" P& l; u' l: K马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。 8 c( \# U( {6 W9 X3 e8 ^/ b, m
穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。 8 {9 ?: ]1 T, u7 @$ a! D0 x
马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?” @+ H) X4 d/ e g
可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。
2 _4 m4 f; _! Q4 Z' K& k8 m“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。” * T' s: \& C7 }/ f
上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 - q7 h- s# t6 v* D7 S% Q! A
图片来源:摄图网
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死亡是一件必修的课程 5 P! x7 V3 {: N! x0 m
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说来惭愧。 % g" p- A' L) v/ F; T+ _
我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。 - l4 c) ~! o$ q F+ o/ W
就像没人教我们,如何面对死亡一样。
' s/ C% A& X: ]& N& ?所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。 5 M# y+ j/ [( h: e$ e4 |
只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。
1 @9 _# D+ ]% y( e. w7 R# O# J如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。
0 D, J8 ?0 U; x8 V# D8 q, Q' I生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。
, X3 Z5 ?* d3 c/ W余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。 2 _ \/ W( L ^# `$ N- V0 i; Q# w _
所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。
+ J( n) T1 Q3 f接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 , ]+ Q7 H! ]- v0 s7 d
然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 ; {8 e: V& Q+ Q0 I6 X
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