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本帖最后由 小曲 于 2023-7-12 17:42 编辑
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5 l P1 Z. X8 u摘要 乳腺癌根治手术常伴随腋窝淋巴结清扫以判明是否存在淋巴结转移。然而研究表明，25%~35%的接受腋窝淋巴结清扫 (ALND)的患者会发生乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）。
3 H& b3 ^7 Y8 h+ _& P! ~这是由于手术破坏了淋巴系统的正常结构，导致术侧上肢淋巴系统的运输能力下降，使得淋巴液积聚在皮下形成水肿、炎症和纤维化等。BCRL的治疗方法主要包括穿戴压力服装（如弹力袖套、弹力衣等）和定期的徒手淋巴引流治疗，但压力服装及相关产品价格昂贵，且多数产品尚未纳入医保。 / I+ O+ m. _ ~5 w( u
最近美国一项随机对照研究的初步分析显示，乳腺癌根治手术期间，完成腋窝淋巴结清扫后实施即刻淋巴回流重建(ILR)，相比对照组可降低淋巴水肿发生率（9.5% vs 32%）, 压力服装使用更少，淋巴功能更好，生活质量更高。 . J6 X: |9 }" V/ T6 m9 B
% d1 b+ X1 V; e% y- I淋巴系统是人体循环系统的一部分，而淋巴管、淋巴结是淋巴系统的重要组成部分。淋巴系统中流动着淋巴液，这些淋巴液是单向循环最终汇入静脉血管。
: X b6 h! s# i( t% `$ Y淋巴结是连接淋巴管积聚大量淋巴液的器官，腋窝淋巴结清扫把腋窝淋巴结切除，这会导致淋巴液流动被阻断停滞，积聚的淋巴液会导致手臂皮肤肿胀，淋巴回流功能减弱还会导致淋巴管堵塞进一步加剧肿胀，这就是淋巴水肿。
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轻度的淋巴水肿通常没有明显症状，只是感觉患肢的轻度僵硬、疲倦、疲劳、模糊的不适感等轻微症状，然而随着淋巴水肿加剧，症状就会越发明显，出现患肢疼痛、麻木、感染甚至上肢功能障碍。
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淋巴水肿发生后通常无法治愈，但是可以通过一些保守治疗手段舒缓症状，降低对生活质量的影响。保守治疗手段主要有两个： m s2 q7 h; z3 _/ l* E
一是医疗徒手淋巴引流：与美容护肤等的按摩(美容性引流)不一样，是用慢慢轻柔的按摩方法，将滞留在皮肤和皮下组织的淋巴液诱导到正常的淋巴结后引流出去(排液)。还具有使变硬的皮肤松弛，改善皮肤状态的效果。
; r4 h9 Z q& k; p+ ?4 v/ G二是穿戴压力服装（如弹力袖套、弹力衣等）。身体的水分由于重力会容易积累在手指和脚趾。为了防止已做淋巴引流排出的淋巴液受重力影响而返回，会利用压力服装进行充分的压迫。
. i+ D+ U; S3 |. O4 ]# Q但是预防胜于治疗，是否有预防淋巴水肿的办法呢？ X! }! n3 v; \1 O6 u/ r
还真有。 - }, `' A* b9 g
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" \. l0 L7 S4 v: G6 J5 P# I& ?既然淋巴水肿是因为淋巴液流动被阻断而无法汇入静脉，那么将被截断的淋巴管和静脉连接起来（即淋巴管静脉吻合），实现淋巴回流重建，就能解决淋巴水肿的问题。即刻的意思就是在乳腺癌根治手术期间，淋巴结清扫完成后即刻进行淋巴回流重建。
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既往研究显示，ILR可以降低乳腺癌相关淋巴水肿（BCRL）的发生，不过既往的研究相对不够严谨，证据仍不够充分，为此美国著名的纪念斯隆.凯特琳癌症中心开展一项研究，旨在通过严格设计的随机对照试验，评估ILR在预防BCRL方面的疗效。
! Z' J3 E4 I9 {# M% k4 [, Y1研究设计 研究（NCT04241341）纳入了在纪念斯隆.凯特琳癌症中心接受治疗的乳腺癌女性患者，年龄18~75岁，因乳腺癌接受腋窝淋巴清扫的女性在手术室中按照 1:1 的比例随机分为 ILR（如果技术上可行）或无 ILR（对照）。ILR组采用显微外科技术进行区域静脉淋巴吻合术；对照组不进行修复，并结扎切断的淋巴管。 * ~5 L* r0 |1 B' U* n8 e
主要研究终点为12个月、18个月和24个月随访时手术侧BCRL发生率，本研究中BCRL定义为手臂的相对体积变化（RVC）相比基线超过10%。次要研究终点包括生物阻抗数值、生活质量评分、压力服装使用情况以及吲哚菁绿 (ICG)荧光淋巴造影结果。 9 z. ]1 {0 k5 Z8 ?! l9 F9 |$ p
ICG淋巴造影是一种简单、微创的淋巴管功能检查方法，在淋巴水肿分度诊断、手术方案制定、手术切口设计等诊疗过程中被广泛应用。 u6 @; @+ |6 ?
生物阻抗分析设备通过测量人体对于电流的阻碍作用，进而推测人体组织成分。在淋巴水肿的评估和监测应用上，该类设备可以利用穿过人体的微弱的电流来测量人体躯干或肢体的细胞外液的量，从而进一步来判断患者是否存在淋巴水肿以及水肿的程度。
; L) R% ]- y- }4 x F2研究结果显示 ILR可降低淋巴水肿发生率 6 O- O7 v+ Y9 E) Z# }# P- w. \
2020年1月至2023年3月，研究共纳入144例患者，其中ILR组和对照组各72例。在本研究的初步分析中，研究者分别收集了99例随访12个月的数据、70例随访18个月的数据和40例随访24个月的数据。 - M; b0 o; M) V* c: G7 z! ?
结果显示，ILR组和对照组的 BCRL 累积发生率分别为9.5%和32%(P = 0.014)，达到统计学差异。本研究未显示 ILR 组和对照组之间的生物阻抗值存在统计学差异，但在数值上ILR组的生物阻抗值较低。
3 o# \; u% J; n1 i' l1 i) X3 m3 p2 q4 l另外，与对照组相比，ILR组压力服装的使用减少，ICG淋巴造影显示的淋巴功能较好，生活质量较高。该研究仍在继续，并扩大样本量，最终报告174例患者24个月随访的数据。 " N Z2 Q& u r* ^8 b1 z
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总结
9 R# V( K- `2 p3 E" |) y2 Y6 Z纪念斯隆.凯特琳癌症中心的研究为ILR预防淋巴水肿的效果提供了坚实的证据，减少淋巴水肿发生将大大降低患者的经济负担，提高患者的生活质量。 3 j; I* t g; H! b# i1 f
ILR的核心技术是超显微下淋巴管静脉吻合术，这种手术我国开展较晚，据报道最早一例ILR的时间是2015年，由北京大学人民医院整形外科穆籣教授团队成功实施。超显微下淋巴管静脉吻合术既可用于淋巴水肿的预防，也能用于淋巴水肿的治疗，当然用于预防显然效果更好，期待这种手术在我国推广造福患者。 6 G6 l0 o3 }8 y. L% M) ?" o8 ~! |
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