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作者：Vacancy $ _9 m% }( w/ x. e- K
地舒单抗是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK结合，减少破骨细胞形成、功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度，降低骨折发生风险。
^- A" Z& M7 M ?但是，地舒单抗也可能导致患者出现颌骨坏死的副作用，近段时间在与爱共舞论坛，病友家属Vacancy分享了自己母亲因为“使用地舒单抗期间拔牙后引起上颌骨坏死”的求助帖，小爱将讨论帖子进行整理，供大家参考，希望能帮助大家抗癌成功！ K) b- t% ?4 z! c% e$ Q1 m7 M
病友家属Vacancy分享帖
9 o! W5 S; I. j（1）家母，55岁，肺腺癌。6月18日，拔掉3颗牙齿（左下1颗，右上2颗）； （2）6月25日，拔掉1颗牙齿（右上1颗）； （4）持续疼痛，吃消炎药，阿莫西林、甲硝唑、头孢地尼； （4）7月4日发现拔牙处流脓； （5）7月9-10日，输液头孢和替硝唑； （6）7月24日起，持续疼痛、流脓，口服头孢地尼； （7）2023年8月1日，医生说是骨髓炎，上颌骨坏死，建议手术切除坏死骨头，而且以后没法再做修复，会导致面容塌陷，而且也没有镶牙，吃饭咀嚼的问题无法解决，同时家母近期高血糖控制不好，空腹血糖可以达到10，一天4片二甲双胍也降不下来，医生说这种情况有可能伤口不愈合；但是如果不切除坏死部分，范围将会不断扩大，甚至引起整个口腔的骨头坏死。
8 G5 s7 b' h5 S, M" m无论选择哪一种，都是好吓人啊，家母在2个月的时间内瘦了20斤，肉眼可见的一步一步的衰弱，肿瘤还没有发威，就先被上颌骨坏死弄完蛋了，哎。
+ o' u% W. h# |$ B病友家属Vacancy讨论帖 5 R/ Y3 C# H2 a; p
申医生：我了解的只能手术切除，如果担心面容受损得咨询开展3d打印人工骨植入的顶级耳鼻喉科室咨询。西医除了手术没别的办法了，找治疗骨伤的中医试试。
0 _0 V4 M2 T5 i; uVacancy（楼主）：谢谢申医生，感谢指明方向，西医中医我再继续找医生。 % `8 l% N& ^& l! d
菜鸡：这篇文章可以看一下。如果确定要做，贝伐就先中断一下，骨转针也是，地舒单抗就不要用了，等伤口愈合之后，换伊班膦酸或者帕米膦酸，拉长时间使用。[color=var(--weui-LINK)] （点击阅读《骨转针最严重的副作用，如何应对？》）
4 {4 y- Q$ |; @ ]- uVacancy（楼主）：谢谢你的分享，我学习一下。下一次的贝伐计划停了，地舒单抗5月份已经停了。 - U* W% c7 r; d8 @; _7 Q) N
阳光～：这个问题就得专业医生帮助，病友们帮不了的，太棘手了。
' A$ z# Z5 W/ WVacancy（楼主）：好的，谢谢阳光姐姐，打算去北京看看医生。
- X* V3 I2 V# K( ~: I! O- ]5 F3 zKeenman：打骨转针时不能进行大型牙科手术，尤其是拔牙。这个有很大概率导致下颌骨坏死。以前听说北京大学口腔医院有医生可以做这个手术，得抓紧时间处理好下颌骨坏死这个事儿。 5 o1 T& O7 Y, l1 m0 ?
aiyindaisy：我来啦，是会飞的企鹅发给我的，你要谢谢他啊。我有发言权，因为我母亲是22年12月做了上颌骨坏死的手术，她的情况跟你母亲应该是一样的。你当初在牙齿治疗的时候应该谨慎了，在贝伐单抗和地舒单抗治疗的时候，是严禁拔牙的。不过，这会儿就不多说了。怎么处理？北京大学口腔医院郭玉兴主任，你好大夫搜搜，可以电话问询。我问了两次，因为去年涉及疫情，最后没去。手术是在本地的最大三甲医院做的，结果很好，恢复很好，确实有面部塌陷，说话不清的结果，但是都是轻微，不影响正常生活，和她口腔的痛苦相比，毛毛雨。
+ z y% j* l- Z# B) D/ `- L这个手术要尽快做！别的办法是没有办法的，中间要停药，贝伐单抗和地舒单抗都要停。 & j$ P+ ]% q) l6 j0 y* B, G9 G
Vacancy（楼主）：谢谢你，也谢谢会飞的企鹅，我家每次有变化，他都会出来帮忙出出建议。
6 r) Z- I" M& r/ y* f我已经联系上郭主任了，下周一安排手术，现在等着通知入院呢，上颌骨切掉的范围很大，可以说快到一半了，想一想心里就想哭，肯定很疼，切完之后面部没有骨头支撑，相当于毁容了，感觉好无助啊。但是为了多活一些时日，这个手术也必须做，一边哭一边等着手术。谢谢你们。祝我们都治疗顺利，长长久久！
9 H# d: D3 @/ T/ @知世故而不世故：打骨转针为什么要拨牙？？？不拨牙都有可能下颔骨坏死，何况拨牙。 8 a$ L+ q% B6 g8 c4 a" T
Vacancy（楼主）：这个问题从2个方面说，一方面受到牙齿问题困扰长达1年之久，发烧肿痛等等吧，已经到了忍无可忍的进度，另一方面，牙疼的原因，可能不是牙的问题，是上颌骨坏死引起的，所以会牙疼，发烧等等。
/ V& L4 [% R* N( I2 l% e& q) `& v道理我也明白，但是问题摆在眼前，总是要解决的。
" k& h0 ?9 b! z# x: B1 e& m& A要说有些遗憾的地方就是自己对口腔问题没有足够重视，没有一开始就想到是骨髓炎，而是拖了2个月才让病情进一步恶化。另外就是没有遇到经验丰富的牙科医生，拔牙的医生年轻水平有限，根本没有看出来是骨头有问题，后来换了大专家，一下子就看出问题所在了。
# G/ R6 S7 A, S" c2 c- L* n2 `0 I病友家属Vacancy更新手术 7 F: P4 i" j8 E7 u; e
我们是住院手术，在医院住了11天，可以使用职工医保报销。
$ }) m9 U6 l9 U/ f术前准备：
( S$ x$ S9 S$ m2 t- [4 Z1 M最关键的是诊断，我们在青岛某三甲医院口腔外科拔牙，一直跟着这个医生进行每周两次的消毒消炎，持续进行了快2个月，但症状持续存在甚至在加重，后来换了专家才知道是药物性骨髓炎，要是能早点诊断出来，也不至于继续让病情加重。
% {) \, n: S9 {+ X7 L具体到术前准备，都在医院里面，医生和护士会有多次嘱咐，手术为全麻手术，需要提前10小时还是12小时禁食禁水，我妈妈是第二天8：30手术，从前一天夜里12点开始就不吃不喝，其他的没有啥要准备的。 ; }8 p3 R/ b1 U* ?9 {3 p' R/ y' J
术后效果和术后不适： $ V/ }) j, }( \ ~) }4 Y4 s5 G
我妈妈手术前的症状为牙疼，发烧，流脓，完全没有食欲，满嘴都是脓液的腥臭味。
+ n% t3 C# N# w目前手术已有1周时间，她切除的地方是左侧上颌骨从门牙到最后的7颗牙全都要拔掉，上面的骨头一直切到嘴唇根部。这段时间的症状是，人依然不舒服，伤口疼 肿胀，张不开嘴，咀嚼无力，因为插管嗓子也疼，嘴里面依然有黄色或者血色液体流出，有口气，但是医生说这是组织液渗出，都是正常的，就让好好吃饭，多走动，保持口腔卫生，多漱口啥的。我妈还会拉肚子，一天3次的那种，在医院就是喝小米粥，但那也是拉，整个人就很虚弱。 , V, r' W6 m) e. U H# ^/ t
术后长期效果我家也还不知道，但是跟其他做过这类手术的患者沟通，效果好的方面就是发烧、牙疼、流脓的症状不存在了，食欲增加，提高生活质量，不好的地方是面容会有一定的塌陷，说话也没有以前清楚，但是相对于生存质量，算是可以接受，另外的就是因为肿瘤患者用抗肿瘤药的缘故，伤口愈合没有正常人那么快，像这个手术的愈合，没有糖尿病，都需要5个月左右时间才能完全愈合，如果再有点糖尿病，时间更长。
. o; O" n- `/ O. O7 m. m术后一周饮食：
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1-2天低温饮食，全脂牛奶，果汁，米汤 3-4天食菌类 软食菜：汤类，汤面，菜泥，鸡蛋羹，松软面包 5-6天肉丸，容易咀嚼的食物。
2 C) U* o- x7 M小爱提醒
& w- g v' L- D) E( T @ ^ q- o以上就是病友家属Vacancy分享的经验贴，由于每个人的具体病情不同，因此仅供大家参考。在这里小爱再给大家分享一下乳腺癌骨转移人群的特征，帮助大家顺利应对骨转移！
+ B6 x5 S$ \1 N4 h+ q乳腺癌骨转移人群特征
1 z/ j8 E ~% @- R% H据研究表明，骨转移的发生风险与乳腺癌原发灶的分子分型、组织病理学和患者的年龄及绝经状态都有着密切相关。
3 Z# ~" Z" v! f/ P' G" h- r1 z根据以往文献中的数据统计，ER（雌激素受体）阳性患者术后发生骨转移的风险可达 ER 阴性患者的 5.2 倍。HER2（人类表皮生长因子受体-2）过表达与ER在介导骨转移的机制上可能存在某种协同作用， ER阳性且HER-2过表达患者较单纯ER阳性或HER2过表达患者的骨转移发生率更高。 ( _: _& x7 j& r: \1 C
此外，肿瘤原发病灶直径>2 cm、浸润性癌、淋巴结受累以及分期较晚等都是发生骨转移的独立危险因素。淋巴结受累患者术后发生骨转移的风险也可以达到淋巴结阴性患者的 5.2倍。具有≥4个腋窝淋巴结转移的患者，骨转移发生率最高。而双侧乳腺癌患者发生骨转移概率明显高于单侧乳腺癌，很可能与双侧乳腺癌淋巴结分期更晚有关。 / W6 `+ f, k1 }" C
不仅如此，有学者研究证明，年龄≤40岁的女性更易发生骨转移，但在三阴性乳腺癌（TNBC）中，年龄>49 岁的绝经后患者也被证明为骨转移易患因素。有研究人员以此推测，当患者体内雌激素水平较高，且肿瘤细胞表达ER，肿瘤细胞迁徙到骨的速度较快；而在TNBC亚型患者中，激素水平与肿瘤增殖关系不大，但绝经后女性骨骼微环境失去了雌激素保护作用，使骨容易成为肿瘤细胞的转移部位。
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早期骨转移诊断 $ g* ?; v- J5 V+ o$ x' w
早诊断，早治疗不仅可以极大提高乳腺癌患者的生存周期，还能有效改善患者们的生活质量，因此通过检查在乳腺癌骨转移早期及时发现并干预是我们的目标。那么有哪些辅助手段可以帮我们及早发现骨转移呢？ " b7 }; i0 S2 o: }" D
核素显像 " f( k# [) B8 D2 Q$ G+ z& }
99mTc-MDP全身骨显像也就是我们平时所说的ECT，是现阶段诊断恶性肿瘤骨转移的一种影像学检查方法，其可监测乳腺癌患者治疗前后骨转移灶和骨破坏情况。 9 m8 t% i2 R% W+ ]1 o( |
99mTc-MDP全身骨显像因较CT或MRI可更早发现乳腺癌骨转移病变且价格低廉，目前仍有地方将其作为诊断骨转移瘤的首选方法之一。不过这项检查存在一个问题就是但特异性相对较低，假阳性率高。因此当99mTc-MDP骨显像高度怀疑骨转移病灶时，可再行全身 PET-CT检查确定。 $ d$ p7 F! y* T! ^' q& G
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# z+ r$ A9 M5 E7 X7 iPET-CT
2 h% p1 {4 j+ l& A! h7 S根据国家综合癌症网的指导方针，PET-/CT不适用于无症状的早期乳腺癌，也不适用于临床Ⅰ、Ⅱ期或可手术Ⅲ期乳腺癌的分期。然而,PET-/CT与诊断性CT一起被推荐用于鉴别未被怀疑的区域性淋巴结疾病和（或）远处转移，以及在标准分期研究模棱两可或可疑的情况下,尤其是在局部晚期或转移性疾病的情况下。
! i h# @* k8 A& N/ n而且，随着影像技术的进步与发展,PET-/CT技术也在应用中逐渐成熟。西方学者曾再次回顾了近年来PET-/CT在乳腺癌骨转移检测中的应用结果,数据显示，其敏感性、特异性和准确性分别为93%、75%和87%。这或许提示对于患有Ⅲ期疾病的乳腺癌患者，或标准分期研究不明确或可疑时,可以考虑进行包括PET-CT在内的影像检査。 2 |" d7 @% \# W$ N) N9 E
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' F1 z! l2 j& z- q/ y4 C% O肿瘤标记物与骨代谢标志物
& R0 n) I5 b4 M, E6 b, P肿瘤标记物与骨代谢标志物同样也是判断乳腺癌是否出现骨转移较好的参考。肿瘤标志物在不同转移部位的不同表达可能提示这些标志物在转移过程中的定位功能。
3 z- T$ v/ a6 I9 XCEA在诊断转移性乳腺癌方面比其他肿瘤标志物的敏感性更高，复发转移组患者血清CEA、CA125水平均显著高于未复发转移组，两者联合检测的诊断价值较高，说明血清CEA对乳腺癌骨转移有一定的诊断价值，可与其他肿瘤标志物如CA125、CA153联合检测，以提高诊断灵敏性，降低漏诊率。
4 m4 E: F1 ?$ ~6 `, i9 U除了肿瘤标志物，血清TRACP 5b作为近年来发现的一个反映骨吸收状态和破骨细胞活性的良好指标，其能够提示人体内破骨细胞的活性，了解人体骨骼的新陈代谢情况，从而诊断恶性肿瘤是否转移到了骨骼。多项研究表明，TRACP 5b在乳腺癌患者广泛骨转移时异常升高，可作为早期发现乳腺癌骨转移的标志物，并可替代影像学检查作为早期诊断骨转移的特异性标志物。 ) z3 F& J4 }7 ]; o) D
小爱提醒 # G# l' o# y2 X% D% h& ]& S
尽管骨转移一般不会成为患者的主要致死原因，但是一旦出现将会极大影响患者的生存期与生存质量。
/ G! @5 e3 C" z, L: H因此对于存在骨转移风险的患者即便目前并没有表现出骨痛，骨折或者是其他骨转移症状，也应该按时进行骨转移筛查，及早发现，尽早治疗，避免出现骨组织的溶解与破坏，从而尽可能避免乳腺癌患者晚期恶性骨骼相关不良事件的发生。 ( ?5 b6 a# E0 M' K# |6 q+ C
扩展阅读 4 ]! O6 q- U& e) r( C1 q. G1 P
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