脊柱转移瘤& ], L. K' s. H: c( J
# Y/ E2 ~) z5 M' n- [ T- W* ? 脊柱是全身多种癌转移针对的好发部位转移信心至脊柱最多的癌是肺癌乳腺癌肾癌前列腺癌及甲状腺癌等脊柱各地转移癌患者现象最常见的症状健康是背痛经常月经早于其它神经著名症状数周或数月 目前对于脊柱回事转移癌的治疗比较主要不说有三种方法：怎么化疗放疗和手术这种方法内外科治疗再世花费转移瘤的目标都是极差最大可能而且地改善好转生活质量一旦转移华佗瘤的诊断一句确立则专家手术或随和手术联合重要其他治疗重新手段所能发挥的作用现在就是手术缓解疼痛改善或维持神经功能和多次恢复脊柱结构完整性确定脊柱大堆转移癌的多说治疗多拉方案需要诸如骨肿瘤科肿瘤内科普通胃癌内科放射科放疗科和神经科等多学科参与。3 s: F/ {" e+ @' I1 {6 f0 m
6 k- H' `# q V) a 在肿瘤患者态度中肺和肝脏是远处其他转移的最常见部位骨转移号费紧随其后而脊柱是骨转移过去的最常见部位脊柱回复转移癌最高发于-岁人群相应也是癌症最高发年龄段男性更倾向于罹患脊柱来的转移癌这仍然可能与男性群体肺癌和前列腺癌发病率略高于女性乳腺癌有关然而由于傲慢乳腺癌辅助疗法增加了治疗患者的整体生存率这种置疑差异别人可能会消失由此导致合并脊柱转移炎症癌的周期将增加明确转移至脊柱最多的肿瘤是肺癌乳腺癌肾癌前列腺癌及甲状腺癌等反映了这些肿瘤的高发病率和骨转移高明倾向性。! f6 Z O' M% Q) v
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转移方式2 Q4 g# K& [- |
一堆转移病灶通过多种机制侵入脊柱包括血源性邦助直接蔓延和经脑脊液播散肿瘤播散机制与原发肿瘤的生物学行为密切相关通过静脉或动脉血源性播散被认为是原发肿瘤转移心脏至脊柱的最常见途径由于门诊椎体药品丰富的动脉血供肿瘤细胞自远处原发灶转移周日至脊柱并形成好了转移性病灶静脉播散途径通常通过Batson丛完成即纵向无静脉瓣的静脉网连接着椎静脉和其它众多静脉回流通路包括腔静脉门静脉奇静脉肋间静脉肺静脉和肾静脉系统神奇主要体腔（例如胸腔腹腔希望和盆腔）的压力发生变化时导致血液通过Batson丛发生变流报着结果使肿瘤细胞通过逆行或顺行静脉流滞存留于脊柱无论动脉或静脉途径肿瘤血源性播散通常引起脊柱多发性病变原发肿瘤伤心直接蔓延也可以没钱在脊柱形成事情转移灶胸部腹部或盆部病变可局部侵入脊柱引起有体贴症状的脊柱转移所谓癌
9 ~7 K- t0 [+ O- e+ d( w 肺癌可向后侵入胸椎或向上侵入颈胸连接处另外前列腺膀胱和结直肠癌可浸入腰椎或骶椎脑脊液中的肿瘤细胞可通过脱落或种植形成脊柱或脊髓表情转移瘤这常发生在大脑或小脑以后转移性或原发性肿瘤主任术后类似血源性播散引起多发性病变脊柱肿瘤依据解剖学分布分为类：硬膜外髓外-硬膜内髓内绝大多数脊柱转移精湛癌发生在硬膜外即脊柱骨性部分和周围组织硬膜外转移打听瘤大部分发生在椎体伴或不伴有向椎体后方浸润其次为椎旁区域和硬膜外腔硬膜内和髓内样子转移瘤很少见且挽救一般经过脑脊液播散脊柱全部节段均可发生根治转移瘤但是胸椎为最常见部位其次为腰椎颈椎和骶椎[]
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临床表现
" ?$ g" n% Z( A" @! D3 z 脊柱转移可引起一组症候群包括疼痛活动性或自主性功能障碍感觉极高障碍这些指导主要取决于肿瘤生长经验速度骨质受累和破坏程度神经受压程度和系统性疾病的程度肿瘤生长迅速可导致症状服务快速进展溶解性肿瘤由于想买骨质破坏可导致病理性骨折或畸形妙手转移瘤也可导致神经根受累和脊髓受压相应引起神经根病和脊髓病另外还会表现出系统性疾病的体征包括消瘦食欲减退或器官衰竭对于体积大的骶骨转移应该瘤病例体格事情检查中可发现明显周未的椎旁甚至直肠团块
- }' P% c. R0 ^$ _! x5 t: f7 C, n# V 疼痛：疼痛是有过程症状的脊柱转移化疗癌患者开始中最常见的主诉-%的患者开药均可发生较其它神经的确症状早发数周或数月它最早出现的症状打发是病变平面的胸背或腰背痛一般化疗较轻微呈间歇性常不引起注意给予对症治疗责任逐渐变为持续性剧痛%的癌症指导患者首发症状反面即为脊柱不问转移癌相关性疼痛脊柱转移但愿癌过去患者有三种典型的疼痛类型包括局部疼痛机械性疼痛和神经根性疼痛华佗患者经受的疼痛不见可能是其中一种类型也可能是多种类型的联合影响区分个别患者疼痛的类型是诊断评估过程的关键部分局部疼痛是由于肿瘤生长引起骨膜拉伸和炎症而引起被描述为深部“咬噬性”或“酸痛性”疼痛常发生在夜间活动后缓解应用抗炎药或皮质激素类药物可迅速缓解对此型疼痛患者进行棘突叩诊或触诊可引起叩压痛不同于局部疼痛机械性背痛应用抗炎药和止痛药通常无效随姿势和活动而变化此种类型的疼痛归咎于将要形成或已经形成的不稳肿瘤引起的畸形或受累椎体压缩常导致脊柱不稳增加了脊柱支撑和稳定结构的张力这些结构包括肌肉肌腱韧带和关节囊这种张力引起脊柱运动或轴向负荷的特征性疼痛这种疼痛可在俯卧位或仰卧位诱发但是侧卧位时通常可缓解佩戴支具或行手术固定可以稳定脊柱较好的缓解机械性疼痛当肿瘤压迫脊柱神经根出口处的神经根时或者由于压缩性骨折闭塞了神经根管侵犯神经根时可发生脊柱转移癌神经根性疼痛类似于椎间盘突出相关的根性疼痛常被描述为剧烈穿透样刺痛位于颈椎者如压迫上部颈神经根可引起枕区疼痛压迫颈神经根可引起颈系带样疼痛压迫下部颈神经可引起臂痛和指痛咳嗽及用力时疼痛加重髓外-硬膜内转移瘤可引起刺激或侵犯神经根引起钝性或神经根性痛与典型的神经根痛不同此种疼痛被描述为剧烈的烧灼感
& J' a; }' n0 Y( `* W 神经功能障碍：脊柱转移癌患者另一个最常见症状是运动功能障碍-%的转移性脊髓硬膜外压迫症（MESCC）患者存在一组或多组肌群肌无力这种肌无力可能和脊髓病神经根病有关可以由肿瘤直接压迫神经结构或病理性骨折导致骨折块突入椎管或神经根管所致MESCC患者可能有不同程度的自主性功能障碍表现例如肠膀胱或性功能异常除非医生直接问诊否则这些表现常不被发现这类患者最常见的症状为膀胱功能障碍（通常为尿潴留）这与运动功能障碍程度明显相关运动功能障碍患者如不治疗可发展为完全瘫痪感觉障碍包括麻痹感觉过敏感觉异常通常与运动功能障碍和与皮区相应的疼痛同步发生脊髓病患者可能存在胸腹部带状分布的感觉异常胸髓MESCC患者可能描述一种胸部不适感类似于衬衫或胸衣过紧的感觉本质上与胸髓横惯性脊髓炎患者描述的感觉不适类似当脊髓压迫诊断明确时患者神经功能与其预后密切相关大多数患者在神经功能障碍发生前即可有疼痛的症状但由于背痛在普通人群中非常普遍诊断延误常发生在最初主诉为新发背痛或颈痛的脊柱转移癌患者中因此临床医师应对背痛且有肿瘤倾向的患者保持高度警觉另外胸椎与颈椎腰椎相比非肿瘤引起的疼痛不常见因此这个区域出现疼痛应考虑到肿瘤。: U/ @3 v$ x& U/ ?( @+ X
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诊断鉴别
8 ]& x- L7 l Z3 g9 V W) y 怀疑脊柱转移癌的患者应该做彻底的诊断性检查包括病史与体格检查警示信号包括脊椎损害症状（夜间痛神经功能障碍步态不稳）和系统性症状（体重减轻和器官功能衰竭）调查患者吸烟史环境或职业性暴露史和旅游史问诊应涉及可增加癌症可能性的条件（HIV炎症性条件和原位癌）以及最近的癌症筛查情况和家族史检测血细胞计数生化和前列腺特异性抗原当考虑到多发性骨髓瘤时加做血浆和尿蛋白电泳分析. H# K& W5 ], C s: ]( l* T
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影像学检查 T+ I' U. ]$ n/ ?4 B O
X线平片：长期以来作为出现与脊柱相关的新发症状患者的初级评估手段这主要由于其技术简易价格低廉和广泛应用因此X线平片成为确认溶解性和硬化性损害病理性骨折脊柱畸形和大体积团块的有效筛查检测工具乳腺癌和前列腺癌可产生硬化性损害但大多数脊柱转移癌属于溶解性的在超过半个椎体受累前X线平片不能显示相关变化由于这种相对不敏感性明确诊断常需要结合其它影像学技术核素扫描（骨扫描）是鉴别骨骼系统代谢活动增加区域的敏感方法在椎体-%部分受累前与肿瘤相关的变化不能被X线平片所显示而骨扫描能够较早的发现转移瘤其分辨率可达到mm有报道称核素骨扫描检测脊柱转移癌的敏感度为-%然而由于核素扫描检测的是增强的代谢活动而炎症或感染也可增强代谢活动因此对转移病灶不具特异性图像低分辨率妨碍了闪烁成像的效果应该结合CT或MRI影像排除良性表现必要时行手术探查
* b$ r5 P7 {( X SPECT（单光子发射型CT）:是核素骨扫描更先进的方式提供可疑性脊柱转移癌的D影像这种技术在检测病灶方面比平面扫描具有更加详细的影像且增加了敏感性和特异性并且不同于其它检查技术SPECT影像可区分转移性病变和良性病变在检测脊柱转移癌方面当平面扫描无法确诊时SPECT是有效和相对廉价的检测工具应用氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂的正电子发射断层摄影术（PET）也是常规应用于检测转移性病变和肿瘤分期的整体监测工具PET设备已被证实在发现脊柱转移癌方面优于平面闪烁扫描术由于直接测定肿瘤的代谢活动而不是骨转化这一转移瘤的间接标志故能够实现肿瘤的早期检测PET扫描也被用于辨别肿瘤的囊变区和坏死区这些信息可增加活检采样的诊断率并有助于制定外科干预计划然而PET的分辨率是有限的必需结合CT或MRI影像另外PET扫描费时且价格昂贵最新一代多排CT扫描设备提供了脊柱骨解剖结构和肿瘤侵犯程度的高度详细图像增加的矢状位和冠状位数字重建进一步提高了CT影像的详细程度当脊髓造影术与CT影像结合时能够获得神经元所占据间隙的高精度表现以识别受压结构有助于明确脊髓受压的原因了解是肿瘤侵入椎管还是病理性骨折的骨折块向后突入椎管由于对区域性解剖结构识别彻底可协助指导手术入路手术方式和确定内固定范围CT检查在制定外科干预计划时具有高度价值除了对脊柱受累部分行CT扫描外对于怀疑脊柱转移癌而无法确定原发灶的患者应对其主要体腔进行CT扫描以确定肿瘤原发灶此外CT血管造影术可对脊柱转移癌的血供和回流进行评估
# L3 _! v X% V$ R 核磁共振成像:被认为是评估脊柱转移癌的金标准影像设备在检测脊柱病变方面MR影像较之标志标准X线平片CT核素扫描敏感性更高这种敏感性很大程度上是由于MR图像对脊柱软组织结构优良的分辨率包括椎间盘脊髓神经根脊膜以及脊柱肌群和韧带MR图像能够显示骨与软组织界限提供肿瘤侵袭或骨神经椎旁结构受压的解剖学详情一组MR影像包括应用造影剂之后个标准轴线（轴位矢状位和冠状位）TT加权图像另外由于T加权图像中骨髓内脂肪为高强度信号脂肪抑制研究可进一步解释脊柱骨组织中病灶信号增强的原理弥散加权成像尽管非常规应用但可区分病理性和非病理性压缩骨折7 u: V; n& b: f! i5 O; c2 b
常规数字减影血管造影术:是评估脊柱转移癌的重要工具对于原发肿瘤血供丰富（肾细胞肿瘤甲状腺肿瘤血管肉瘤平滑肌肉瘤肝细胞肿瘤和神经内分泌瘤）的转移瘤患者如考虑手术了解转移瘤的血供意义重大通过血管造影术还可进行转移瘤术前栓塞对于无法手术的患者这是一种有效的治疗手段栓塞后可减少术中失血量有助于病灶的完整切除另外控制术中出血减少转移瘤血供能够潜在缩短手术时间防止术后血肿致切口裂开和神经组织变性。- P0 J$ K' g/ J+ t
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经皮活组织检查
% ~, n3 Q. b% @ 影像技术的进步使得对癌变病灶的检测得到了改善但是确诊通常还需要自脊柱病灶取材活检超过-%的脊柱转移癌组织来源不明确如果手术切除活检不能立即获得结果即需要经皮活检因为大多数治疗决策是以肿瘤组织学检查发现所决定的活检技术的进步使确诊准确率接近%现在许多活检在门诊即可进行当考虑可能为原发性肿瘤时外科医师应该对计划进行的活检程序进行相关咨询因为一些原发肿瘤能够通过活检针播散和局部复发例如脊索瘤2 C: {& | W0 j. C& S
外科解剖和组织病理学肿瘤分型：脊柱转移癌患者行手术切除和减压的方式主要由受累脊柱节段肿瘤在脊柱的位置肿瘤的组织学特性所需脊柱重建的类型所决定椎体是脊柱转移癌最常见的受累部分因此前路手术能够最有效的切除病灶和进行椎管减压然而这种术式增加了手术相关的并发症发生率和死亡率因此经常应用的经椎弓根后方或后外侧入路成为首选入路经此入路可完成三柱减压内固定这一术式在胸腰椎应用越来越多特别是椎体环状切除和/或多节段切除时[][], p( o8 V6 E0 H$ m' ^. `
c2 w% q& F' j5 k7 b. j: |治疗
9 E3 y9 b* V$ f/ z. } 脊柱转移癌的治疗往往包括多重疗法和众多的专科医师如外科医师（神经外科骨科肿瘤外科）肿瘤内科医师疼痛科医师介入放射科医师和康复科医师根治疗法通常是不可能的因此治疗的目的在于保留神经功能缓解疼痛和稳定脊柱外科治疗能够成功完成这些目标但是患者在年龄肿瘤负荷预期寿命和机体功能状态方面各不相同极大地影响了治疗方法的选择
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2 S6 l1 s6 P/ j, m治疗原则
6 c8 I$ s2 k8 z6 t4 b" p 积极治疗原发癌：若原发癌存在或未经治疗或治疗后又复发均需积极治疗原发癌否则转移瘤的疗效将受到影响且可出现新的转移灶原发癌未被发现者应积极寻找并处理原发癌
} a) |- u" H4 H9 R8 Y( O 综合治疗转移瘤：- P" x5 ?) S' x1 \. r- x d* Q
（）化疗：各种不同类型肿瘤有各自敏感的化疗药物最常见的乳腺癌转移大部分对激素治疗效果良好某些单一药物如-氟尿嘧啶阿霉素环磷酰胺均有一定疗效但以联合化疗为佳脊柱转移癌化疗能缓解或解除疼痛但效果不能持久% Z& W7 w2 w) e# R# _
（）放疗：不论单发或多发转移灶均可进行局部放疗抑制肿瘤生长缓解症状- i- O; L* Z/ t2 P. |
（）激素治疗：有些癌与内分泌有关如乳腺癌与前列腺癌和女性与男性激素有关可用性激素来治疗! v5 i1 _9 q, }/ a- A8 z
（）免疫治疗：干扰素对一些癌症有效若与化疗和放疗联合使用效果更佳甚至有的空腔部位可局部注射
( A* m3 }3 Y6 Y; j! ^) ^! F （）手术治疗：目的是提高有效生存期的生活质量如缓解症状稳定脊柱改善瘫痪延长生命
u- t( L. G8 c. M3 t* d- D 对症支持治疗：不论综合治疗有无效果在一段时间内存在一些症状需要对症治疗如给镇静剂和开胃药输液输血补充营养和维生素维持水电解质平衡改善器官的功能等5 i) v( L. W8 l
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外科治疗和患者的选择; ?8 |3 p: M- g, h
药物研发的进步使许多肿瘤的治疗得以改善并延长了众多患者的生存期此类患者的治疗决策需要参考最有价值的文献资料医师的临床专业知识和经验并考虑患者意愿其中后两项内容是关键性的由于是姑息性治疗患者意愿尤为重要实际上在做治疗决定时临床医师应主要考虑三个方面：患者因素脊柱稳定性和神经功能
* l7 d5 _: R& h2 z/ m 在过去年外科技术不断发展在并发症发生率可接受的条件下前路和后路进行的脊柱稳定术使得减压和肿瘤切除范围得到改善一些病例可获得长期无病生存特别是单发肾细胞恶性肿瘤患者但对大多数患者来说外科治疗的目的是保留神经功能缓解疼痛和确保脊柱的机械稳定性大多数临床医师在考虑脊柱转移癌行手术治疗前通常预期患者的生存期应超过个月" }& g" H0 P. o5 c3 G+ E
手术治疗( K1 i; m+ p9 c, D7 I: ~! u8 C: _
一手术适应症：原发灶不明的单发转移瘤在冰冻活检的同时施术；化疗或放疗后复发或继续加重者；已知是抗放射线者；有截瘫或脊柱不稳定者
0 W& n6 i) L* l5 T 选择有手术适应症的患者是一项具有挑战性的任务Tokuhashi等基于原发肿瘤类型脊柱转移灶数量脊柱外和内脏转移灶表现患者一般状况和神经状况制定了一套评分系统预后指标（低侵袭性肿瘤脊柱单发病灶无其它部位转移灶整体状况良好无神经功能障碍）越好外科治疗价值越高患者评分大于分时建议手术切除病灶患者评分低于分预后指标较差时建议行姑息疗法即限制性减压和固定外科技术的进步和治疗方式选择的扩展促使Tomita等基于原发癌的分级内脏转移灶的表现和骨转移灶的数量制定了一套相似的评分系统在此系统中预后指标愈好评分愈低-分的患者以长期局部控制为目标大范围或边缘切除-分的患者表明应中期控制边缘或病灶内切除-分的患者建议姑息性手术治疗支持疗法仅适用于评分超过分者制定此评分系统的原则是协助外科医师选择那些可受益于手术治疗的患者并确定手术切除的合理范围实际上来说计算Tomit和Tokuhashi系统评分并不会限制治疗方法的选择特别是像新近发展的SRS这类其它治疗方式然而这些预后评分系统的基本原则还是适用的此外一旦患者被认为适合于手术治疗在决定手术入路和固定方式时要求对转移瘤及其毗邻结构的解剖和组织病理学特征脊柱生物力学和转移瘤诱发的变化有着全面的了解
, W$ \/ R- N! `+ x0 [ 二手术方式
% R1 _4 w+ f( M% c( G' @ T 脊柱转移癌继发脊柱不稳的治疗
8 O, E( [. d! \6 m& i& g- n 脊柱转移癌继发脊柱不稳以往无明确定义有综述显示对即将发生的或已发生的颈椎或胸腰椎不稳无明确治疗指南目前其诊断取决于一组临床和影像学参数而这些均未经过验证脊柱生物力学研究显示椎体的支撑超过%来自脊柱轴向负荷因此最常发生转移瘤的部位椎体发生溶解性病变时对脊柱的负载能力有明显影响影响的程度取决于病灶的体积完整椎体的横断面积和总骨矿物密度随着溶解性病灶体积的不断增大椎体完整性被破坏导致压缩性或爆裂性骨折这些骨折产生的骨折块或肿瘤碎块进入椎管或椎间孔引起神经结构受压导致疼痛或运动/自主功能障碍有研究显示-%胸椎和-%下胸椎/胸腰椎椎体溶解性病变预示着发生椎体塌陷高活动度或高压力节段例如颈胸段和胸腰段在较小的肿瘤负荷下即可发生骨折脊柱背侧结构的转移瘤特别是关节突关节被认为是造成患者病理性脱位滑脱水平性不稳的原因由于脊柱后方转移瘤的发生率远少于椎体此类病变并不常见
- k \8 J- f8 E) D' M; w 了解不稳的表现程度和特征能够协助选择手术方式和确定重建范围由于损伤机制的不同对在肿瘤形成过程中导致的脊柱不稳行内固定和减压的指征尚不清楚Cybulski对评估肿瘤导致脊柱不稳的影像学标准建议如下：前中柱破坏（椎体高度塌陷>%）；个或以上相邻椎体塌陷；肿瘤累及中后柱（后方形成剪切畸形的可能）；既往行椎板切除术未发现前中柱病变这些研究建议当这些不稳标准中一项存在时或预期寿命>-个月的患者出现神经压迫症状免疫或营养状态良好不完全性神经功能障碍肿瘤对化疗不敏感肿瘤既往治疗失败时可行手术建议内固定: S7 o% X" E, R& o3 u. `
脊髓压迫症的治疗
9 ], g3 v2 O, P* }! q X7 c 当肿瘤组织或骨折块突入椎管时则发生转移性硬膜外脊髓压迫症（MESCC）当这种病变引起神经损害时通常为外科急症这种情况在-%的癌症患者和超过%其它部位骨转移患者中均会发生皮质类固醇和X线放疗是主要治疗方法以往外科方法的选择局限于椎板减压术但这种技术不能对椎体前方进行减压并且使后方结构发生不稳由此导致脊柱不稳神经功能恶化和疼痛因此对脊髓进行环状减压这一积极的外科技术更为常用! b% u* d, v6 Q* ^3 C5 l
有综述显示随着时间的发展临床结果的改善与越来越积极的外科治疗策略的进步有关尽管有着相对更高的术后死亡率（平均%）运动功能改善最好的报道仍来自对前路减压内固定患者（平均%）的研究还有研究显示 MESCC的治疗方法选择上手术辅以XRT优于单纯XRT尽管此项研究的结果令人印象深刻但考虑研究的选择标准是很重要的值得注意的是对放疗高度敏感的肿瘤患者例如淋巴瘤骨髓瘤和小细胞肺癌均被排除在两组之外在这些患者中单纯XR T适用于MESCC不合并脊柱不稳的患者另外单纯XTR还适用于神经功能障碍进展迅速椎管无明显骨块突入的患者或预期生存时间<个月者手术减压内固定适用于脊柱不稳骨性椎管受压神经功能迅速衰退XRT后复发的肿瘤放疗抵抗性肿瘤引起的MESCC以及有必要做病理诊断的患者此外全椎体切除术适用于单发且相对进展缓慢能够治愈性切除的转移瘤患者例如无全身性转移的肾细胞癌患者7 |+ P7 P+ B, T
辅助疗法4 K; ?9 S( \1 h
药物治疗# z* c! f' K9 W0 U8 }- ]+ z
药物疗法应用于脊柱转移癌的治疗可分为两类：直接作用于肿瘤的药剂和最小化肿瘤继发症状的药剂除了一些化学敏感性肿瘤例如尤文氏肉瘤骨肉瘤和神经母细胞瘤许多脊柱转移癌对细胞毒素剂不十分敏感治疗这些病变的抗癌药受到限制相反的防止和改善脊柱肿瘤症状包括疼痛炎症和骨破坏的药物应用广泛7 d3 P+ _1 q9 u0 i$ h, c+ T
化疗
1 K; U& c. V" I4 w7 u6 z3 l 尽管在过去几十年化疗方案的进步改善了癌症的治疗效果但通常这些疗法在治疗脊柱转移癌方面作用有限因为脊柱转移癌是癌症的晚期并发症然而术后新辅助疗法的应用使得某些转移瘤的治疗效果得到改善包括生殖细胞瘤高危神经母细胞瘤尤文氏肉瘤骨肉瘤另外曾经被认为是无法切除的肿瘤在接受新辅助疗法治疗后得以手术切除例如由于手术并发症发病率高且术后改善效果有限以往认为肺上沟非小细胞癌脊柱转移是无法手术切除的但是接受新辅助疗法（依托铂甙和顺铂）和XRT后/此种肿瘤患者在手术时发现肿瘤体积缩小切除边缘阴性的可能性亦增加其它一些药物疗法脊柱转移癌的治疗也是有效的( x+ X- R8 @. d/ p4 r7 e
激素疗法4 @ y6 ^9 w3 u0 K' [
一些脊柱转移癌特别是源自乳腺癌和前列腺癌者可能具有激素受体直接针对这些受体的治疗是有效的选择性雌激素受体调节剂例如他莫昔芬芳香酶抑制剂如来曲唑阿那曲唑和依西美坦显示了在治疗乳腺癌方面的有效性对于前列腺癌采用雌激素抑制剂联合促性腺素释放激素激动剂和/或氟他胺是有效的疗法即使原发肿瘤对激素疗法敏感转移瘤可能不具备同样的激素受体因此可能对激素疗法不敏感: b# i) j% Q/ |! a# \6 k$ V+ L
双磷酸盐疗法
) v. P5 z4 I9 a( x% ?$ y* F 此类药物抑制与脊柱转移癌相关的骨破坏和骨吸收可降低病理性骨折的风险缓解溶解性病变引起的局部疼痛减低恶性肿瘤相关性高钙血症对于转移性乳腺癌多发性骨髓瘤和其它一些溶骨性转移瘤的治疗被证实是有效的
) s9 _) q3 ]9 `; \% X 皮质类固醇疗法
3 ^. T! C, z# {. ]& Q$ M 皮质类固醇类是药物疗法治疗脊柱转移癌相关性疼痛处置转移瘤病灶压迫脊髓引起急性神经功能障碍的基础药物皮质类固醇可缓解炎症减轻肿瘤相关性疼痛它还可以减轻脊髓水肿改善短期神经功能最后还可直接溶解肿瘤例如淋巴瘤多发性骨髓瘤和乳腺癌但就皮质类固醇类药物的给药剂量方案即高剂量和与其相对的低剂量方面尚未达成一致有研究显示初始静脉推注剂量为mg与mg对比时在疼痛离床活动膀胱功能方面无差异; ~0 y# J7 e9 \5 ?( Z
止痛剂 N+ d% l* x: n" Z6 j9 N
脊柱转移癌可引起剧烈的机械性或神经性疼痛因此止痛成为许多治疗方案的主要目标之一癌症引起的疼痛若处理不当可引起抑郁焦虑和疲劳尽管不断的努力改善止痛剂的给药途径处理不当的癌痛仍然存在癌痛的治疗通常为阶梯式的包括从NSAIDs到弱阿片类药物到吗啡类强效镇痛剂逐级增加一线药物应该为非阿片类镇痛剂例如醋氨酚阿司匹林以及其它的NSAIDs美国疼痛协会建议联合应用长效和短效的阿片类并应用通便剂避免应用哌替啶当开始应用吗啡时首先应尝试口服给药然后静脉给药包括轴索镇痛剂这种阶梯式疗法联合辅助疗法以防止镇痛剂的副作用和神经性并发症另外许多脊柱转移癌患者由于椎旁神经丛受累而出现神经性疼痛此种类型的疼痛阿片类药物很难治疗因此需要另外的对策包括通过留置导管给予麻醉药进行连续神经根阻滞或进行冷冻消融术其它药剂对治疗神经性疼痛可能也有效果包括抗惊厥药神经安定药和利多卡因贴片这些镇痛剂能够引起棘手的副作用因此在服药期间需进行监测并给予相应处理阿片类镇痛剂通常引起胃肠道症状包括便秘和恶心应用此类药物时应适当给予通便药和止吐药阿片类药物可加重老年患者的步态障碍和认知损害安全预防措施是必备的长期应用阿片类药物患者可产生机体依赖性应避免突然停用抗惊厥药可引起嗜睡和眩晕精神安定药可引起镇静抗胆碱能效应体位性低血压和体重增加必须对经历癌痛治疗的患者进行药物副作用疼痛缓解效果功能状态和生活质量参数的监测
% M h6 M# a2 i) Y6 S4 x 放疗
4 j, z7 z {; R 放疗是治疗脊柱转移癌的主要手段并在缓解疼痛防止病理性骨折稳定神经功能方面发挥重要作用XRT通常分次分时段在-天内给予-Gy的总剂量照射水平定位在转移灶边缘cm上下两个椎体水平能否达到局部控制取决于靶病灶的投射剂量和肿瘤的组织学分型然而传统的XRT是不精确的因为对射线敏感的神经结构与病灶毗邻所以不能对脊柱单独靶病灶进行大剂量照射结果导致对病灶照射剂量往往不足因此肿瘤组织学类型表现为对射线抵抗者不推荐进行放疗- Z* V# ^; g: {2 O8 z
与传统大面积照射的XRT不同脊柱SRS可精确将大剂量交叉射线束聚焦于指定目标这可限制射线照射到脊髓皮肤和其它对射线敏感的结构射线剂量分级化允许对目标组织单次高剂量照射SRS得以分为-次在门诊进行精密外部框架和图像引导无边框系统最近都在应用图像引导系统使用内部或外部基准标志物提供对患者体位接近即时的更新以聚焦射线避免了外部固定由于外部固定的繁琐且引起不适该技术特别适用于脊柱对这些系统的研究已显示出良好的结果包括肿瘤进展终止疼痛缓解和较少的不良事件聚焦射线治疗后长期结果对准确评估此项技术的优缺点至关重要例如SRS治疗后发生病理性骨折的早期记录已经完备这可能由于聚焦射线引起快速和显著的组织破坏但是能够应用高适形XRT以高剂量照射病灶同时使周围组织暴露范围最小使得在类型上被考虑为“射线不敏感”的肿瘤的治疗得以继续并选择病灶进行再次照射结果SRS的出现使得脊柱转移癌的治疗模式发生本质的改变
5 Z# E E2 g7 C( ?: G' [" F8 ^ 质子束疗法最初在年用于癌症的治疗但应用并不广泛在过去年许多治疗中心装备了质子束设备因此使其在肿瘤治疗领域得以普及不像以传统方式和立体定位方式进行照射的X射线束和伽马射线束质子束疗法能够发射射线至中枢神经系统临界结构而不良反应极微小这主要由于质子独特的物理特性即以最小的散射获得最大的能量峰值由于质子束疗法的有限利用率和高昂的费用使其在大多数患者中的应用受到限制随着越来越多的治疗中心开展此项技术对其应用将越来越普遍4 t/ b+ A" v. U5 P
尽管传统XRTSRS和质子束疗法能够使局部病灶得到控制保留了神经功能缓解疼痛但这些疗法不能纠正有转移瘤引起的脊柱不稳和畸形以及由此产生的疼痛和功能障碍也不能缓解病理性骨折和骨折块突入椎管或神经根管引起的脊髓压迫当XRT作为手术的辅助疗法或新辅助疗法时其应用时机必须慎重考虑XRT引起的不良后果包括手术重建后伤口和植骨块愈合不良因此建议术后-周后开始进行放疗
8 }7 M1 d6 \ m0 ]3 M 经皮椎体后凸成形术6 o' X1 h. Z' ~" v6 X6 j% w
广泛多发的脊柱转移癌传统上进行保守治疗包括传统XRT皮质类固醇镇痛剂佩戴矫形支架和卧床休息然而XRT治疗后明显的疼痛缓解不超过周骨质增强不超过周尽管曾用于治疗椎体弥漫性血管瘤椎体后凸成形术已成为对脊柱转移癌引起的病理性骨折的有效治疗手段
% r" K( _, h" E( N( ?# M 椎体成形术通过直接将骨水泥注入椎体来完成而后凸成形术首先将一个可扩张性球囊置入椎体并使其膨胀以形成一个腔隙然后注入骨水泥后凸成形术中应用球囊扩张能够改善由于椎体塌陷引起的后凸畸形并显示出其防止后凸进一步加重的作用将骨水泥注入塌陷的椎体已被证明可有效缓解疼痛可以假定机械性疼痛的缓解是由于后凸畸形的矫正但是也可能是骨水泥本是具有镇痛的作用脊柱转移癌椎体后凸成形术的指征最近正逐步形成此项技术已被证明是治疗转移瘤引起的椎体骨折造成的疼痛的安全有效的措施当联合XRT时能够缓解被认为不具备手术适应症患者的疼痛然而病理性骨折引起的脊髓压迫为椎体后凸成形术的相对禁忌症因为该技术不能解除对神经的压迫反而迫使骨折块突入椎管而加重脊髓压迫该术式并发症罕见通常包括PMMA渗漏和误置引起神经结构受压或肺栓塞尽管椎体后凸成形术是治疗脊柱转移性疾病疼痛的有效手段但是在稳定脊柱矫正畸形和解除脊髓压迫方面的效果是有限的而这些可以通过手术减压和内固定来妥善处置
- ?: C7 Z5 u4 J* R 脊髓髓内转移瘤, D! {! f' j4 T) x
脊髓髓内转移瘤（ISCM）是一种罕见病例大约%的肿瘤患者在尸体解剖时发现该病在这些病例中大约%在患者生前继全身性疾病被确诊ISCM最常见的来源为肺癌特别是小细胞肺癌像包括乳腺癌和前列腺癌淋巴瘤黑色素瘤和肾细胞癌这些通常转移至脊柱的肿瘤中很少出现髓内转移由于症状和临床所见难以区分髓内转移瘤与其它病变像硬膜外转移瘤类肿瘤坏死性脊髓病的鉴别诊断较为困难对于既往有恶性肿瘤病史的患者新发一侧肢体运动或感觉缺失时应考虑ISCM因为非对称性脊髓功能常提示为髓内肿瘤另外据估计-%的ISCM患者发生Brown-Sequard或伪Brown-Sequard综合症髓内转移瘤的标志是快速进展的神经症状而典型的原发性髓内肿瘤进展缓慢表现为渐进性症状大约%被报道的髓内转移瘤患者在出现神经症状后月内进展为完全性神经功能丧失另外肌肉萎缩是原发性髓内肿瘤的常见体征而在髓内转移瘤患者中并不常见
0 E) o% R7 l! t8 c5 ` 髓内转移瘤通常发现较晚患者常合并其它系统的转移瘤因此髓内转移瘤的发展常与较差的预后相关如不治疗平均生存期少于月因此许多作者主张XRT而不支持手术切除放疗对于某些射线敏感性肿瘤如小细胞肺癌或乳腺癌淋巴瘤是有效的治疗手段但对射线抵抗性转移瘤无效对于此类患者微创手术切除结合原发肿瘤和其它继发转移瘤的治疗可能有助于稳定或逆转神经功能障碍延长生存期改善患者的生活质量手术切除可通过CO激光器将肿瘤汽化来完成该方法操作容易可减少对脊髓的牵拉此外髓内转移瘤通常是孤立且边界清晰的团块标准微创术式易于切除[][][], [1 E b6 V8 h, V0 s1 {3 n- j$ t
专家观点
; C9 [0 G' |1 N! ~/ a 大量的文献曾用于指导可能存在的创伤性脊柱不稳现在对于确定肿瘤患者表现出的脊柱不稳的特征表现出兴趣脊柱肿瘤研究团体是一个由脊柱肿瘤研究领域公认的专家组成的共同体该团体目前正致力于阐明肿瘤生成过程中导致脊柱出现机械性不稳的因素该团体建议可增加许多初级保健医师和社区肿瘤专家以便对脊柱转移癌患者进行适当处置由于许多患者最先接触的是初级医师进一步的治疗长期由在脊柱肿瘤和脊柱生物力学方面未受过高级培训的肿瘤科医师负责因此该指南格外重要此外尽管在脊柱转移癌治疗方面存在诸多进步有一点是明确的：进步仍将继续从改进的外科技术和脊柱重建术到聚焦XRT和新的局部或系统化疗方案重要的是明白时代在进步我们必须重新评估脊柱转移癌的处理模式术和科技的进步业已结合在脊柱转移癌的治疗中治疗设备的选择变得日益复杂且本质上具有多学科性目前先进的影像技术能够对脊柱转移癌进行早期检测并较好的定性外科内固定装置和技术的进步允许更加积极的进行手术切除和脊髓减压微创疗法如椎体后凸成形术以及立体定位和其它放疗措施的进步使得脊柱转移癌治疗的有效性不断提高随着不断的进步更多的疗法将用于不断增加的脊柱转移癌患者对于脊柱转移癌患者治疗方式选择的深刻理解将使患者与合适的治疗措施之间获得最佳匹配。1 p4 X) z! G" ~( @) l" P8 N
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