ILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群，随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变。- z2 l6 @# \5 I: f7 w" [1 Z
ILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域，由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性↓，肺容量减少和限制性通气功能障碍。细支气管的炎症及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散功能降低，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。7 V$ K1 E$ f) N8 r1 b
药物或某些治疗引起ILD：如抗生素、抗炎剂、抗肿瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸毒等。; p8 _9 v1 V( k: J+ v8 x
慢性炎症机制是IPF发病基础。但炎症和免疫效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。& F4 D$ H) q6 j( _* u, i
IPF发病进程可概括为肺泡炎、肺实质损伤和修复(或纤维化)三个重要环节。' F3 X, u/ n3 O* R% U# g
临床表现：" a2 m5 d/ i$ h3 E% J
1. 症状：各年龄组均可罹病，以40-70岁较多
3 S3 y# h+ y9 E9 E6 q7 m进行性加重的呼吸困难最主要症状，约占84-100%，一般进入呼吸功能不全，影响活动多在1-3年，少数年长者也能保持多年相对稳定不变。- p" E* x! o2 z& S" E
刺激性干咳、合并细菌感染时有咳痰" U) g& D: M; l! K |
乏力、厌食、消瘦等，发热较少见，有时有关节疼痛，但出现胸痛较少
( R. q7 b8 r1 Z- u; }6 C$ q& l2. 体征：
$ V {; O- u9 I2 R: r3 F 安静时呼吸频率稍增加，稍活动即出现明显气短。晚期安静时，甚至吸氧情况下仍感明显呼吸困难。半数病人吸气时双肺底可闻及连续、高调湿性罗音(velcro罗音)。: `/ y1 R. N" M, r& b- u: J
重症者发绀、低血症、至终末期才合并高碳酸血症0 q0 ?; Q0 \0 ?8 O* [5 y
杵状指趾常见(64-90%)，但不伴有肺性骨关节病。3 j x; O E$ J( p5 O5 h/ k& M0 ~
胸部X线：
! y' ?% s5 H( T- t/ s0 |# Y) O早期双下肺野模糊如磨砂玻璃样密度增高影，肺泡性浸润性病变，随病情进展，肺野内出现线性条状纹理，如细网格样，称网状阴影，在网状阴影上同时出现多数1－5mm大小结节，则为网状结节状阴影。
4 o4 l6 I3 K+ |1 b2 s5 ?+ M病情晚期肺体积因纤维化而缩小，纤维条索影间可见环形小囊性透亮区称蜂窝肺，为纤维化伴终末细支气管扩张成腔所致。) [4 j* L) i( H3 a% }# _! e
95%以上的肺间质病变可经胸部平片发现，<5%左右病者胸片可正常。: v: g" L5 b* r& B& f
2. CT和高分辨CT(HRCT)检查# d# A& d3 S1 b! ?
3. 肺功能检查
0 F- l* }3 Z" f, o6 X 通过功能测定可发现限制性通气功能障碍；一氧化碳弥散数量下降。
5 k5 l) z* J$ r6 G& U# C& _ PaO2降低不伴有PaCO2升高，或运动后PaO2明显下降是IPF肺功能检查特点。
# x- Y4 ~9 t, b% G; N8 @4. 血清学检查. _9 N' q* y" k" U
ESR常↑、血清免疫球蛋白↑、类风湿因子、抗核抗体阳性、部分病人血清中抗肺胶原抗体阳性。
$ l# n$ F3 ]6 u) J5. 纤支镜检查和BAL* _$ V0 V9 f# B5 O- _
6. 肺活检
+ _- r! ]7 X6 q' I, I- a应拍肺部平片、胸部高千伏片、高分辨力CT(HRCT)。
+ B3 H0 E2 v) y6 k- p/ P% M主要征象：
2 X5 h2 R" f' R/ ?- j$ e% n磨玻璃影：为模糊的密度增高影，反映肺泡渗出，浸润、为病变早期或急性阶段，属可逆性改变。2 P- C$ i# H& {: [
网状影：双肺底部网状形、提示间质水肿或纤维化，随病情发展，出现粗网状影，至病变晚期可出现环状条纹影。7 A5 }5 K+ L- b1 v& }' K
结节影：结节大小、形状和边缘可各不相同，为肺内肉芽肿和肺血管炎。0 C( ^1 q- E0 ^, S2 W" e8 t. o
网状结节影
" H7 i" n) P" m) V大片弥漫性或节段性浸润和实变多见于嗜酸性肺炎和Boop等。" M( \7 u9 X) R. e5 y, U
肺功能以限制性通气功能障碍为主，肺活量减少，残气量随病情进展而减少，随之肺容量也减少。最明显改变为一秒率(FEVI/FVC%)出现高值，如已达90%对支持ILD诊断最可靠。残气量降低情况下发生MEFV为最大峰值和V50、V25增大对ILD诊断也有用。
t) [' D, `( ~" e: P动态观察VC、FEV1.0%、DLco、PaO2、PaCO2的变化对ILD预后有意义。( ]2 _# M4 v- Z1 S
影响生存率的指标：VC在80%以下、FEV1.0% 90%以上、DLco 50%以下及PaO2在8.01 KPa以下。& U8 j5 ~5 }: X% N- n- z
目前主要治疗措施为肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，对炎症渗出病变有一定效果。
; `( Q* z8 a1 X# [' D8 u- X v( P一、一般IPF患者中仅15-50%有较好反应/ b3 e; Y# G3 _7 Q( j2 p% `$ x( j
1. 肾上腺皮质激素：Prednison 1-1.5mg/kg/d。维持3个月，减至0.5mg/kg/d，6个月再慢慢减量至一年。
5 A, `: u& U0 t t- m 2. 环磷酰胺：1-2mg/kg/d(不超过200mg/d)口服，或200mg 一周2次或 1000mg一周一次，静滴。
! }" H3 G& k* |+ K x d. w 3. 硫唑嘌呤：3mg/kg/d
$ T( z, i0 J# q/ S5 _, b 4. 氨甲嘌呤：可用100mg每周一次口服方案; _3 X* J D- m1 z' }
5.D-青霉胺：先予125-250mg/d，如无反应渐加至75-100mg/d
4 y7 L1 N6 ?# Z' o3 O$ l 6. 秋水仙碱
$ D; L+ r6 v5 w- f7 n二、肺移植
) r1 c" z% b3 }三、对症治疗：氧疗
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治疗新进展：/ C3 W/ u" J0 z6 p
目前认为肺内炎症效应细胞释放的因子、炎性介质刺激肺内成纤维细胞增殖，胶原和细胞外基质合成增多、沉积，导致肺泡壁及间质发生纤维化。因此，抗细胞因子作用的细胞因子拮抗剂及阻止肺成纤维细胞及过度分泌胶原的抗纤维化药物是治疗肺纤维化的新途径。* R3 p) \( X) y# m2 e2 b: S; _
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1. 秋水仙碱
! u- w x. ^6 c5 \' J. e8 F 具抗炎及抗纤维化作用，能抑制PMN趋化和纤维粘连蛋白和胶原的合成，可使多种酶恢复正常。. D; e7 J: c+ y+ |8 V- j
有作者统计23例患者，使用后22%临床和肺功能改善，39%病情稳定无发展。" O2 I6 `, g( W2 k# \2 S
秋水仙碱剂量 0.6g/d，病人耐受性良好。
6 f2 o( \. {1 h" r2、红霉素
Z# j& x' k8 O4 G具抗炎和免疫调节作用，其抗纤维化作用在于抑制PMN向肺内聚集，减少其反应性氧自由基和胶原酶的释放，从而达到治疗肺纤维化目的。
' }; Q% | U- Y( H- i( K一般主张红霉素用小剂量(0.25g/d)口服。5 y( o) \; @8 D9 B6 u# L
3、细胞因子拮抗剂
- b+ r+ H, q1 V6 z. n* v目前主要集中在AM所释放的细胞因子上，如TGF-β，TNF，PDGF、胰岛素样生长因子(IGF-1)、IL1和IL8等。
' v6 m& c, E4 v% D, Q8 p4. 抗氧化剂对肺纤维化治疗作用% K$ g: ]' {, [( w9 ]
目前认为下呼吸道氧化失衡是IPF肺损伤机制之一，IPF中AM及PMN释放大量活性氧自由基。6 _. V0 Y2 w+ a+ ]6 S
体内抗氧化剂包括酶类和非酶类氧自由基。 酶类抗氧化剂有超氧化物岐化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)及辅酶等。) T% }6 G! `1 _
非酶类抗氧化剂有胡萝卜素类、抗坏血酸、含硫化物如N-乙酰半胱胺酸(N-acetylcystein，NAC)及植物类化合物。
$ D. ?' e& w6 B1 W" Q7 n) eN-acetylcystein, NAC8 c- D% V Y5 J1 |
60年代起本药作为化痰药被广泛应用于临床，近年来NAC用作抗氧化剂已逐步被重视，NAC经去乙酰化形成半胱氨酸，而半胱氨酸正是细胞合成GSH的前体，在体内转化为GSH，还原型谷胱甘肽(GSH)及其还原酶构成肺内主要抗氧化系统。通过稳定性保护机制对肺损伤具有治疗保护作用。
. `, P: z5 x- m NAC用于干预肺纤维化治疗一般推荐剂量600mg
: h6 M7 ?' J2 {; L4 e/ ^3次/d，口服，可明显提高肺内NAC水平。
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5. 血浆置换、肺移植：是IPF终末期患者治疗方法之一。 |
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