NCCN 胸腺瘤和胸腺癌临床实践指南2020.1版

目录

  

________________________________________

初始评估（THYM-1）

  
脚注：
a.当评估纵隔肿块时，胸部MRI比胸部CT可以更好地区分胸腺恶性肿瘤与胸腺囊肿，从而可能避免行不必要的胸腺切除术。
b.胸腺床中界限清楚的前纵隔肿块、肿瘤标记物阴性、没有其它的淋巴结病变，且与甲状腺没有连续性。
________________________________________

初始管理（THYM-2）

  
脚注：
b.胸腺床中界限清楚的前纵隔肿块、肿瘤标记物阴性、没有其它的淋巴结病变，且与甲状腺没有连续性。
c.可切除性的判定应由经过委员会认证、主要侧重于胸部肿瘤的胸外科医生来进行。
d.见手术切除原则（THYM-A）。
________________________________________

术后治疗和管理（THYM-3）

  
脚注：
d.见手术切除原则（THYM-A）。
e.R0=无肿瘤残留，R1=镜下见肿瘤残留, R2=肉眼可见肿瘤残留。
f.见放射治疗原则（THYM-B）。
g.见胸腺恶性肿瘤的全身治疗原则（THYM-C）。
h.关于治疗方法有多种不同意见。Ruffini E, Guerrera F, Brunelli A, et al. Report from the European Society of Thoracic Surgeons prospective thymic database 2017: a powerful resource for a collaborative global effort to manage thymic tumors. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:601-609.
i.在某些特定的情况下，MRI是一种适合的可以替代CT的监测手段。
j.随访监测的持续时间尚未确定。
________________________________________

局部晚期、晚期或复发性疾病（THYM-4）

  
脚注：
c.可切除性的判定应由经过委员会认证、主要侧重于胸部肿瘤的胸外科医生来进行。
d.见手术切除原则（THYM-A）。
f.见放射治疗原则（THYM-B）。
g.见胸腺恶性肿瘤的全身治疗原则（THYM-C）。
i.在某些特定的情况下，MRI是一种适合的可以替代CT的监测手段。
k.随访监测的持续时间尚未确定。

---

手术切除原则（THYM-A）

●手术切除前应由经委员会认证的胸外科医生对患者进行仔细评估。局部晚期（无法切除）和≥Ⅱ期的可切除病例应由多学科团队进行讨论和评估。
●如果基于临床和放射影像学的特征高度怀疑为可切除的胸腺瘤，应避免手术活检。
●对于可能是胸腺瘤的病变，应避免经胸膜入路活检。
●在手术前，应对患者进行重症肌无力症状和体征的评估，并在手术切除之前用药物控制。
●手术的目标是通过“全胸腺切除术+完全切除连续性和非连续性的病变”来完全切除病灶。
●完全切除可能需要切除相邻的结构，包括心包、膈神经、胸膜、肺、甚至大血管结构。应避免行双侧膈神经切除术，因为可能引起严重的呼吸道并发症。
●当有放疗指征时，手术切除时应在邻近手术切缘、残留病灶、或肿瘤与无法切除的正常结构粘连的区域放置手术标记夹，以帮助指导进行准确的放射治疗。
●在胸腺切除术期间，应检查胸膜表面有无转移。如果可行，适合切除胸膜转移灶以达到肉眼上的完全切除。
●微创手术方法由于缺乏远期数据并不作常规推荐。然而，对于临床分期为I-II期的病例，如果能满足标准治疗下的所有肿瘤学目标，并且在专业的中心由具有这些微创手术经验的外科医生来施行手术，则可以考虑微创手术。1-6

参考文献：
[1].Pennathur A, Qureshi I, Schubert MJ, et al. Comparison of surgical techniques for early stage thymoma: feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:694-701.
[2].Ye B, Tantai JC, Ge XX, et al. Surgical techniques for early-stage thymoma: video-assisted thorascopic thymectomy versus transsternal thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1599-1603.
[3].Sakamaki Y, Oda T, Kanazawa G, et al. Intermediate-term oncologic outcomes after video-assisted thorascopic thymectomy for early-stage thymoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:1230-1237.
[4].Manoly I, Whistance RN, Sreekumar R, et al. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:e187-193.
[5].Liu TJ, Lin MW, Hsieh MS, et al. Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach. Ann Surg Oncol 2014;322-328.
[6].Friedant AJ, Handorf EA, Su S, Scott WJ. Minimally invasive versus open thymectomy for thymic malignancies: systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol 2016;11:30-38.
________________________________________

放射治疗原则1,2（THYM-B）

THYM-B,1/3
一般原则和放疗剂量

一般原则
●关于放疗的建议应由经过委员会认证的放射肿瘤科医生来制定。
●肿瘤无法切除（如果在诱导化疗期间出现疾病进展）、没有完全切除的侵袭性胸腺瘤或胸腺癌，应行根治性放疗；局部晚期的患者在化疗和手术后，应行辅助放疗。
●放射肿瘤科医生需要与外科医生沟通，回顾手术发现的情况并帮助确定存在风险的靶区。他们还需要与病理科医生沟通详细的组织学病理和病灶的范围（如包膜外侵犯和手术切缘）。
●回顾术前的影像学检查并将术前成像融合入计划系统，有助于勾画治疗靶区。
●与放疗相关的简称和缩写，与《NCCN非小细胞肺癌指南》“放疗原则”章节中表格所列的相同。

放疗剂量
●术后的病例，放疗的剂量和分割计划取决于放疗指征和手术切除是否完全。
●对于肿瘤无法切除的患者，放疗剂量为60-70 Gy。
●辅助放疗：对于切缘干净但是距离肿瘤过近的病例，放疗剂量为45-50 Gy；对于镜下切缘阳性的病例，放疗剂量为54 Gy。对于肉眼可见肿瘤残留的病例（与肿瘤无法切除的患者相似），3,4当采用常规分割（1.8-2.0Gy/f，每日一次）时，放疗总剂量应为60-70Gy。
●鉴于转移性胸腺瘤平均自然病史相对长，取决于姑息治疗的目标，可能适合采用有代表性的姑息剂量（例如，8Gy/1f，20Gy/5f、30Gy/10f）至高达根治性剂量以实现更持久的局部控制和对于体积有限的转移灶采用高度适形的技术。

THYM-B,2/3
放疗靶区和放疗技术

放疗靶区
●大体肿瘤靶区（GTV）应包括所有肉眼可见的肿瘤。对肉眼可见残留肿瘤的病例，术中应放置金属夹标识，以便术后行辅助放疗。
●术后放疗的临床靶区（CTV）应包绕整个胸腺区（对于部分切除的病例）、金属夹标识区和任何潜在残留病灶的部位。CTV应与胸外科医生复核。
●不推荐行广泛的选择性淋巴结照射（整个纵膈和双侧锁骨上淋巴结区域），因为胸腺瘤转移至区域淋巴结不常见。5
●计划靶区（PTV）应考虑到靶区运动和日常摆位误差。PTV的边界应基于每个患者的运动、使用的模拟技术（包括和不包括运动）和每个治疗机构日常设置的重复性。

放疗技术
●强烈推荐采用基于CT的计划。CT扫描应在治疗体位下进行，手臂抬高举过头顶（治疗体位）。鼓励尽可能模拟靶区运动。CT扫描可在自然吸气，呼气结束时进行；当没有条件采用更尖端的技术（如四维CT、呼吸门控CT或者主动呼吸控制技术）时，可在自由呼吸下行CT扫描。靶区运动控制按《NCCN非小细胞肺癌指南》中的放疗原则进行管理。对于无法切除的病例，静脉使用对比剂可以获益。
●辐射束应根据计划靶区的设定，确保给予靶区预定的高剂量，并尽可能减少相邻重要组织的辐射剂量。前-后位和后-前位放疗，以前野权重大，或可以考虑联合楔形技术。这些技术虽然在传统的2-D时代常用，但会对正常组织产生过高的剂量。肺、心脏和脊髓的剂量 -体积直方图在每个计划中均需要仔细审查。
●放疗应使用三维适形技术以减少对周围正常组织的损伤（如心脏、肺、食管、脊髓）。IMRT可以进一步改善剂量分布并减少正常组织的照射剂量。如果应用IMRT，应严格遵循ASTRO/ACR IMRT指南。6,7
●除了遵循《NCCN非小细胞肺癌指南》放疗原则中的正常组织剂量限制外，推荐采用更保守的剂量限制以最小化所有正常组织结构的剂量体积。考虑到这部分患者年纪较轻且大部分患者的预计生存期长，心脏的平均总剂量应尽可能低，以便最大限度地提高生存期。
●已有研究显示：与IMRT相比，质子束疗法（PBT）可以改善放射量分布，从而可以更好地保护正常器官（肺、心脏和食道）。8此外，PBT在局部控制和毒性方面均取得了良好的效果。9基于这些数据，在某些情况下可考虑使用PBT。

THYM-B,3/3
参考文献

________________________________________

胸腺恶性肿瘤的全身治疗原则（THYM-C）

THYM-C,1/3
一线联合化疗方案

一线联合化疗方案
胸腺瘤
首选方案（适用于胸腺癌的其它推荐方案）
●CAP1
顺铂：50 mg/m2，IV，第1天
多柔比星：50 mg/m2，IV，第1天
环磷酰胺：500 mg/m2，IV，第1天
每3周为一个周期

其它推荐方案
●CAP联合泼尼松2
顺铂：30 mg/m2，第1-3天
多柔比星：20 mg/m2/d，静脉连续输注，第1-3天
环磷酰胺：500 mg/m2，IV，第1天
泼尼松：100 mg/天，第1-5天
每3周为一个周期
●ADOC3
顺铂：50 mg/m2，IV，第1天
多柔比星：40 mg/m2，IV，第1天
长春新碱：0.6 mg/m2，IV，第3天
环磷酰胺：700 mg/m2，IV，第4天
每3周为一个周期
●PE4
顺铂：60 mg/m2，IV，第1天
依托泊苷：120 mg/m2/d，IV，第1-3天
每3周为一个周期
●依托泊苷/异环磷酰胺/顺铂5
依托泊苷：75 mg/m2，第1-4天
异环磷酰胺：1.2 g/m2，第1-4天
顺铂：20 mg/m2，第1-4天
每3周为一个周期

胸腺癌
首选方案（适用于胸腺瘤的其它推荐方案）
●卡铂/紫杉醇6
卡铂：AUC 6
紫杉醇：200 mg/m2
每3周为一个周期

THYM-C,2/3
二线全身治疗方案

二线全身治疗方案
胸腺瘤
其它推荐方案
●依维莫司7
●奥曲肽a（包括LAR）+/-泼尼松8
●培美曲塞9
●紫杉醇10,11
●吉西他滨±卡培他滨12,13
●5-FU+亚叶酸钙14
●依托泊苷4,15,16
●异环磷酰胺17

胸腺癌
其它推荐方案
●舒尼替尼7
●培美曲塞9
●依维莫司18
●紫杉醇10,11
●奥曲肽a（包括LAR）+/-泼尼松8
●吉西他滨±卡培他滨12,13
●5-FU+亚叶酸钙14
●帕博利珠单抗（近适用于胸腺癌）b,18,19

适用于某些情况的方案
●依托泊苷4,15,16
●异环磷酰胺20

脚注：
a.行核医学扫描以评估奥曲肽显像阳性的疾病。
b.帕博利珠单抗不推荐用于胸腺瘤患者。胸腺癌患者接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗，有个令人担心的问题是其免疫相关不良事件发生率高于大多数其它恶性肿瘤。例如，据报道：接受帕博利珠单抗治疗的患者中有5％-9％发生3-4级心肌炎。

THYM-C,3/3
参考文献

________________________________________

WHO组织学分类（THYM-D）

  
脚注：
a.缺乏Vs丰富：任何区域存在拥挤的未成熟T细胞或所检查的肿瘤中有> 10％存在中等数量的未成熟T细胞，定位为“丰富”。
b.MNT，小结节性胸腺瘤伴淋巴基质。
c.微小胸腺瘤、硬化性胸腺瘤、脂肪纤维腺瘤。
1.经Elsevier许可转载自：J Thorac Oncol,10, Marx A, Chan JK, Coindre JM, et al., The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Thymus: Continuity and Changes, 1383-1395,2015。
________________________________________

分期（ST-1）

ST-1
Masaoka胸腺瘤临床分期修订版

ST-2
TNM分期