一路走好！靶向四步轮换11个月，印特-2992-凡德-阿西--9291

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本帖最后由 gd父爱如山于 2016-7-31 01:43 编辑

父亲57岁，因胸闷咳嗽声音嘶哑甲状腺增大，2015年3月18日在中心医院挂内分泌转普通内科再转急诊，多种检查结果出来，主要看肺部加强CT扫描和肿瘤标志物，以及PETCT确诊肺癌IV期，右上肺周围型，病灶5.0*5.8cm，有转移纵膈淋巴，肺门，颈部。一时间崩溃，亲戚同乡齐聚家里看望父亲，开始的半个多月时间尝试偏方，中药，原始点理疗，老家找人算命做法事等等，还好只是浪费了半个月时间自己就缓过来，也清醒了，天天上网查资料看新闻看案例，庆幸找到了与癌共舞论坛，感谢论坛创办者，感谢憨叔亲身实践出来的靶向轮换理论和给予的指导，感谢老马收集的大量资料，感谢海宁燕子姐和众多论坛网友的的帮助，让我不在惊慌失措，打起精神开始草根靶向治疗，记录父亲的靶向治疗情况。
父亲主动轮换的记录
靶向用药因人的基因突变而异，请勿模仿！有条件尽量做基因检测。
各个检查一直都是在本市中心医院检查。
日期             用药       CEA          变化
3月18日    无             162             初查
5月10日    凯+易30天    217       34.0%
6月7日       印特150mg    37.2    -82.9%
7月5日       印特                11.1    -70.2%
8月6日       2992-74mg    5.5       -50.5%
9月4日       凡德300mg    12.1    120.0%
9月23日    阿西6mg*2    14.9    23.1%
11月10日印特             68       356.4%
12月13日 2992-75mg 103       51.5%
2016年
1月18日    9291 80mg 66 -36%

Ct检查
0318  5.0*5.8
0607 3.0*5.3
0904 3.4*5.2
1213 3.5*5.6

父亲靶向主動轮换的记录
日期          用药             CEA检查 & CT报告          效果简述
150318 确诊初查CEA 162.0    加强CT病灶大小5.0*5.8cm
150426 凯美纳3*125mg 半个月 CEA未测    身体状态好转
150510 印易250mg 半个月       CEA217.0  34%升高，不知道是不是cyno直邮的易有问题？凯+印易，当时无奈之路，因为没有找到购药渠道。
150607 印特150mg 一个月       CEA 37.2 -83%  有效， CT平扫3.8*5.3cm对比之前略缩小。服特皮疹多，用了百多邦效果一般，能忍受没有再用皮疹药，腹泻一般，有一次很严重。易蒙停止住。
150705 印特150mg 一个月       CEA 11.1 -70%  继续有效，cea低值主动换药，上2992。腹泻一般，皮疹很多。身体状态不错。
150806 2992YL74mg 一个月    CEA 5.5    -50% 有效，接近正常值5。无明显副作用，有一点甲沟炎，偶尔腹泻。身体状态不错，天气好慢跑50分钟。
150904 凡德300mg一个月       CEA 12.1 +120%,，CT平扫3.4*5.2cm，從CEA判斷凡德無效，没起到维稳作用，CT对比之前略有缩小。副作用很少。身体状态稳定，饮食运动正常。
150923 阿西6mg*2一个月       CEA14.9 +23%  升幅挺大，中间副作用太严重停了1天半，肝功心酶五项检查正常。升幅有所遏制，算是有效吧。副作用声音沙哑，比之前没力。
151110 印特47天                      CEA 68    +356% 爆涨，47天把之前5个月降下来的努力升回去了，此次药是直邮的。问了父亲身体情况，目前还稳定，偶尔咳嗽，感觉甲状腺有稍微增大。肝功能部分偏高一点，肾功能正常，血常规正常。本来这次很有信心的，特之前的效果很好。怎么这次就爆升了。之前特的效果这么好，这次本来想用特打压的。第二轮第一步的印特跟第一轮第二个月的特同一批，药应该没问题。
151213 2992yl75mg33天  CEA103 升51.5%，CT扫描3.5*5.6，对比9月CT略增大，第二轮靶向两步无效，这两步的药是跟第一轮的同一批次，上一步印特无效CEA大涨，这一步2992也是升高51.5%，吃药期间偶尔咳嗽，有几天比较严重，声音沙哑，腹泻不严重。其他检查肝肾功能基本正常，肝功Y-谷氨酸基转太酶偏高，肾功甘油三脂血淀粉酶偏高几倍，C反应蛋白正常，血常规正常。目前饮食日常活动正常。
现在纠结下一步上阿西还是9291，目前CEA升到103很高，CT也是对比上次有进展，凡德力量较弱，目前打压CEA应是无力，阿西上轮用了，升23%。
没有做基因检测，下一步真的比较难。
2016年
1月18日    9291 80mg 66 -36%
2016年新年新的希望，复查结果出来9291有效。目前稳定，日常活动饮食正常。就是声音沙哑还是明显，这个月前五天阿西，后面9291,，中间喝了十多天的中药。

gd父爱如山 · 发表于 2015-12-3 22:23:45

本帖最后由 gd父爱如山于 2015-12-3 22:26 编辑

憨叔靶向轮换四步法。备注：（要基因检测针对用药）

常接到具体如何轮换用药的询问，答不胜答，且冒误导他人之嫌的风险。现将我经历6年多用药得出的自认为有仿效价值的经验，整理成文，公诸于众，供病友和家属参考。请提相同或类似问题的咨询者细读该帖，赞成者可按方法而行，不完全赞同者可修改而行，不赞成者按别的方法而行，我将不再回答此类问题。

一、方法简述

1、使用药物
主要为4大类：
①EGFR抑制剂(易瑞沙、特罗凯、9291和帮助该类药实现目标的联合辅助药如4002、INC280、XL184、克唑替尼)。
②HER-2抑制剂(2992、299804、36B)。
③EGFR+VEGFR抑制剂(凡德他尼)。
④VEGFR抑制剂(阿西替尼、TIVO-1、1120等)。

2、药物剂量
①易瑞沙：250~315毫克
②特罗凯：150毫克(非成品165毫克)
③9291：70毫克~100毫克
④2992：75毫克(或以上)，成品药60毫克(或以上)，299804或36B采用标准量。
⑤凡德他尼：300毫克
⑥阿西替尼：3.5毫克X2次~5毫克X2次；其他同类药采用标准量或标准量80%。
⑦4002、INC280、XL184、克唑替尼等采用标准量的50%。

2、轮换周期
轮换周期共5个月，其中①类药为2个月，其余②③④类药分别各1个月。

3、禁忌
①禁忌中药、中成药、补药、保健品、胸腺肽、“生物治疗”。
②禁忌提前检查和轮换，每类药使用期至少3周才轮换下一类药。
③禁忌以非CEA的肿瘤标志物作判断疗效依据。
④禁忌中途随意停药，每次连续服药不少于6天，每次停药时间不多于2天。
⑤禁忌改变轮换次序。
⑥禁忌在肝功恶化(谷草或直接胆红素上限超标3倍时继续服用靶向药。

4、适宜
①无论轮换到第几步，只要CEA敏感者(CEA曾正常值上限)的CEA降至正常值内，适宜停药空窗，保持每月一检的节奏，待CEA升高到正常上限的1.5倍时才接续服药，次序从停药时的下一步重新开始，譬如在第二步结束并检查后停药，则从第三步再开始服药。
②每一步CEA若上升50%以上，视为该步无效，下一循环到该步时，适宜换同类药，或放弃该步，而进入下一步。
③服用靶向药期间，适宜同期间因病情需要使用抗感染药、抗凝药、止痛药等。

二、实际操作

1、初始用药(之前从未靶向药治疗)
   ①基因检测EGFR存在突变者，开始靶向药治疗首选易瑞沙或特罗凯。
   ②基因检测EGFR野生型者，首选特罗凯。
   ③无基因检测盲试者，女性且从不抽烟的首选易瑞沙；男姓曾抽烟的首选特罗凯。
   ④未开始靶向药治疗前已经检测出T790突变或cMET扩增(或高表达)者，可从易瑞沙或特罗凯联合相应的抗T790或抗cMET的药物开始。

2、非初始用药(之前已经靶向药治疗数月或数年)
①易瑞沙或特罗凯已经明确耐药，且无T790或cMET检测资料的，首选2992，即从一个循环的第二步开始，使用2992一个月后转为第三步和第四步。
②易瑞沙或特罗凯和2992已经耐药，并且刚用完2992的，从循环的第四步即阿西替尼一类药开始。
③刚用完阿西替尼一类药，从循环第一步开始，采用联合用药方法，如易瑞沙(或特罗凯)+4002，或+INC280，或+克唑替尼，或+XL184；也可直接以9291开始。
④如果已经有了T790或cMET阳性检测结果，则从易瑞沙(或特罗凯)+4002，或从9291开始；或易瑞沙(或特罗凯)+INC280，或易瑞沙(或特罗凯)+XL184，或易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼开始。

3、具体行动
①第一步：打击EGFR。
   易瑞沙或特罗凯，每天口服1次，服药前检查CEA，连续服用30天后检查CEA(CEA不敏感者除外)；第一个30天如果有效(CEA升幅10%以内或持平或下降)，继续用原药服用第二个30天；如果第一个30天无效(CEA升幅超过10%，或肿瘤增大或增多，或症状加重肿瘤引起的病情加重)在第二个30天时改为2992。
易瑞沙(或特罗凯)、易瑞沙(或特罗凯)+4002、易瑞沙(或特罗凯)+INC280、易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼、易瑞沙(或特罗凯)+XL184、9291，均视为打击EGFR用药；凡联合用药，必须两药同一时间下肚。如果已经检测到存在cMET突变或扩增或高表达，可第一步开始就易瑞沙(或特罗凯)+INC280(或克唑替尼或XL184)。
   第一步即使很有效，也最好只吃2个月，顶多不超过3个月。

②第二步：打击HER-2。
   无论第一步走得如何，都应及时改走第二步，改用2992(必须75毫克或以上，如果用成品药，必须60毫克，即1片+半片；也可用足量299804或36B。这步用时30天。

③第三步：打击EGFR+VEGFR。
   无论第二步走得如何，都应及时改走第三步，改用凡德他尼(必须300毫克)，用时30天。

④第四步：打击VEGFR。
无论第三步走得如何，都应及时改走第四步，改用阿西替尼(4~5毫克X2次，相隔12小时)，或TIVO-1(1.3~1.5毫克)，或其他包含VEGFR1~3靶点的同类药。

⑤第一个循环结束后，评价四步的疗效，如某种药或某组合完全无效(CEA升幅达50%以上)，在第二个循环时可改组(不应舍弃EGFR抑制剂)。如易瑞沙(或特罗凯)联合4002或INC280或XL184或克唑替尼完全无效时，可改为易瑞沙(或特罗凯)联合120；如9291效果不良，但不见得完全无效，可增9291剂量。

⑥一个循环里的四步次序不可变更，譬如不可第二步后又接着回到第一步(用易瑞沙或特罗凯紧接2992)；也不可从第二步跳到第四步(用阿西替尼紧接2992)，但已经明确第三步完全无效，CEA暴升超过50%的，则除外。

⑦预防监测各种并发症，保持良好的稳定的体质状态，是连续使用轮换循环法的保证，任何一次中途脱轨都带来重新接续循环的困难。

⑧当4步里有2步或3步无效时，应放弃此方法。

舞在地平线 · 发表于 2015-9-5 11:43:23

学习了，期望你家笫四步成功！

gd父爱如山 · 发表于 2015-9-5 11:50:17

EGFR 靶向性治疗的耐药性  尽管 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂已经引起了 EGFR 突变型 NSCLC 治疗的变革，但对于 7-12 个月后出现进展的患者则大部分疗效均未证实可以持续。耐药性可以原本就有、也可以是应用靶向性药物后出现的，可表现为同一肿瘤内的耐药克隆、也可是同一患者体内的不同肿瘤。  大部分患者均会出现「获得性耐药」，可能是 EGFR 二次突变、也可能是 EGFR 非依赖性通路的活化。因此，临床医生应考虑对出现进展的肿瘤重新活检、以评估该肿瘤的生物学行为。  EGFR 耐药机制中最常见的（约 50%）是同时出现 20 号外显子突变，编码 T790M。苏氨酸被蛋氨酸取代，改变了激酶结构域的构象并增强了其对 ATP 的亲和力，因此就对第一代可逆性酪氨酸激酶抑制剂的亲和力降低了。  第二种常见的机制（约占 5-10%）是 MET 扩增、通过 PI3K-Akt-mTOR 信号通路而绕过了 EGFR 的抑制。其他耐药机制还有 PIK3CA、HER2、BRAF、STAT3、AXL 激酶的突变及 CRKL 的扩增，还有 5% 出乎意料的转化为了小细胞肺癌。  尽管我们对获得性耐药机制的理解已经取得了显著进展，但高达 30% 的耐药机制还是未知的，因此经验性细胞毒性药物化疗仍是治疗方案。  与化疗不同，一旦确定异常通路，则可合理的解释靶向性治疗的耐药。二代不可逆性 ErbB 家族酪氨酸激酶抑制剂如阿法替尼，可共价结合 EGFR/HER1 及 HER2，从而克服 T790M 突变。  EGFR 酪氨酸激酶加西妥昔单抗双重阻断 EGFR 在小鼠模型中成功之后，目前已经在进一步试验。MET 及 T790M 的双重抑制在小鼠模型中也表现出了前景不错的效果，目前正在人类进行 MET/ALK 抑制剂（克唑替尼）加全 HER 抑制剂（dacomitinib）的临床试验。  第三代 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂如特异性针对 T790M 的 CO-1868 及 AP26113，在获得性耐药中已经表现出了有效的初步证据、且不良反应也可以接受。尽管靶向治疗具有耐药性，但如果联合治疗相比一线单药来说更加有效、且综合考虑不良反应和费用等，那么未来或许应该是选择合理的联合治疗。